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FORMULÁRIO FRM004-POP00401

Versão:
PERMISSÃO DE TRABALHO GERAL
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São obrigatórios os preenchimentos de todos os campos do formulário. A coluna "N / A" (Não aplicável), será assinalada quando a linha em questão não tem nenhuma relação com o trabalho a ser executado, caso contrário assinale "Não" .
Nome do solicitante: EXECUÇÃO Número da PT :
Local de trabalho: Data: _____/_____/______
Responsável pelo acompanhamento: Hora da Emissão:______:______
Descrição do trabalho: Hora do Inicio:______:______
Hora do Término:_____:_____
A. Perigos e Impactos Potenciais no Local de Trabalho
Altura Poeiras Vazamento Contaminação do Solo Outros
Inflamáveis / Explosivos Substancias Toxicas Escavação Eletricidade
Produtos Corrosivos Ruído Excessivo Içamento Espaços Confinado
B. Condições ideais para o local de trabalho

Sim Não N/A Sim Não N/A Sim Não N/A

Colaboradores da área cientes do serviço Tubulação Raqueteada Limpar, isolar, demarcar área de trabalho
Equipuipamento desenergizado/bloqueado Tubulação Desconectada Aplicar cadeado a chaves elétricas
Equipuipamento despressurizado / aberto Temperatura ambiente Verificar condições do acesso e da saída de pessoas e de equipamentos
Equipamento drenado/lavado Equipamento e Local Descontaminado Providenciar material para contenção de vazamento
Válvulas fechadas e lacradas Trabalhos com escavação Aterrar eletricamente equipamentos/linhas / ferramentas
Observações Verificar todos os equipamentos se está em perfeito estado
C. Equipamentos de proteção obrigatória para qualquer natureza de riscos.
Sim Não N/A Sim Não N/A Outras Recomendações
Capacete ( ) Óculos ( ) Calçados de segurança ( ) Isolar a área com cones e fitas
Roupas de saneamento ( ) Impermeáveis ( ) Área total de isolamento: ______ m2
Avental ( ) perneira raspa ( ) Paralisar trabalhos próximos do local
Cinto de segurança c/2 talabartes/absorvedor de energia ( ) Sinalizar com placas indicativas
Protetor auricular ( ) Protetor Facial( ) Interditar tráfego no local
Luvas ( ) botas especiais ( ) Definido local p/ retirada de materiais
Quais:_______________________ Outras medidas p/ proteção / segurança
Máscara com ar de linha ( ) cilindro ( ) Quais: ___________________________
Máscara com filtros: Facial ( ) Semi facial ( )

É de conhecimento dos funcionários a localização dos equipamentos de emergências

( ) Botoeiras de alarme ( ) Extintor ( ) Chuveiros/Lava olhais ( ) Maca ( ) Telefone mais próximo
D. Equipamentos Específicos a serem utilizados
Sim Não N/A Sim Não N/A Sim Não N/A
Martelete verificado Motores a explosão Compressores
Serra e lixadeira elétrica Cabos eletricos /acessórios Verificados Observações
Retroescavadeira Mangueiras /acessórios Verificados
Guincho / caminhão Munk Outros equipamentos
Quais:

E. Documentos de Referência para a PT F. Local de Trabalho

Sim Não N/A Sim Não N/A
Relação de funcionários Produção
Desenhos Embalagem
Outros

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F. Içamento ( ) sim ( ) Não - desconsiderar campo para preenchimento G. Escavação ( ) sim ( ) Não - desconsiderar campo para preenchimento

Quantidade de funcionários na atividade _______________________________Ass.:________________________________

Sim Não N/A Sim Não N/A Sim Não N/A

O Guindaste ou Munck possui laudo de Inspeção com ART?
Para guindaste, o Plano de Rigging está na frente de trabalho?
Os profissionais estão qualificados/treinados ?
As patalos de apoio está em terreno firme e resistente?
Há risco de contato em rede de linha elétrica?
Verificar as condições climáticas, chuvas e ventos fortes?
Existe trava de segurança no gancho do Guindaste/Munck
Será necessário cabo na movimentação da carga?
O isolamento cobre toda área de movimentação da carga?
Necessário vigia para controle de acesso de acesso?
Os cabos de aço em boas condições de uso? As escavações com mais de 1 metro de profundidade estão sendo escoradas?
As cintas, moitão em boas condições de uso? A planta de engenharia foi analisada para avaliação de riscos (galerias, fiação)
Serão utilizados meios de comunicação? Existem escadas de acesso/saída suficientes?
Outros O local está isolado, identificado com placas de aviso e advertência?
Se houver mudanças climáticas os trabalhos serão interrompidos e interditados?
Após o periodo de chuvas/abalos, toda área será avaliada ?
Todos os materiais perigosos foram relocados para local adequado?
Monitoramento de substancias que causam asfixia, explosão ou intoxicação?
Outros

H. Trabalhos em sistema elétricos ( ) sim ( ) não - desconsiderar campo para preenchimento

Sim Não N/A
Baixa tensão (até 380 volts)
Alta tensão (acima de 380 volts)
Trabalhos dentro de CCM´s
Manutenção Predial
Circuito Alimentador bloqueado/etiquetado
Circuito Alimentado bloqueado/etiquetado
Sim Não N/A
Instalado cadeado de segurança
Desligado disjuntor
Remover fusíveis e cabos
Uso de cordoalha de aterramento
Usar detector de alta tensão antes/depois
Nome do eletricista acompanhante integral Ass.:

I . Relação de funcionários que executarão os trabalhos

Reconheço que todas as precauções foram tomadas para que este trabalho seja executado de forma segura e que houve entendimento comum sobre as medidas de segurança e o uso de equipamentos de proteção individual para a execução do
trabalho, por meio desta permissão.

Colaborador Empresa Ass.: Colaborador Empresa Ass.:

1. 7.
2. 8.
3. 9.
4. 10.

J. Autorizações - Reconhecemos que as medidas de prevenção a acidentes foram tomadas para a realização deste serviço com total segurança. Todos estão cientes que se ocorrer qualquer alteração nas características do local, ficando em
desacordo com esta permissão de trabalho, implicará na paralisação imediata do serviço e na realização de uma nova análise de segurança. Conhecemos e informamos aos colaboradores envolvidos as normas internas de segurança da
Brainfarma Indústria Química e Farmacêutica S/A

Responsável pela execução e acompanhamento

Responsável pelo local de trabalho e/ou solicitante do trabalho Responsável pela equipe executante
do trabalho

L. Encerramento
( ) Autorizamos a remoção das medidas de segurança adotadas no inicio dos trabalhos
( ) O Serviço foi concluído com êxito e a área se encontra nas suas características originais liberada para desenvolver suas atividade rotineiras

( ) O Trabalho não foi concluído e terá continuidade posteriormente com uma nova PT

Responsável pelo encerramento do serviço Assinatura Data

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