PERMISSÃO DE TRABALHO DE OBRA

ESCAVAÇÕES

EMPRESA: Área: Local do Trabalho: Nº Permissão:01

Emissão da Permissão: Término da permissão:

Data: / / Hora: : Data: / / Hora: :

Nº DE PESSOAS:

TRABALHO A SER EXECUTADO

Obs.:

PROCEDIMENTOS DE BLOQUEIO:
RISCOS POTENCIAIS:
Verificação de EPIs Necessários para a Realização das Atividades

□ Capacete com Jugular □ Mosquetão Rosca

□ Calçado de segurança □ Cinto de Segurança Paraquedista

□ Óculos de Segurança □ Talabarte Simples

□ Protetor Auditivo □ Talabarte Duplo Y

□ Luva de Segurança □ Ponto de conexão do talabarte

□ Cabo guia (corda e aço) □ Mosquetões do tipo encaixa rápido

□ Trava quedas 8mm e 12mm (corda e aço) □ Absorvedor de energia

CONDIÇÕES IMPEDITIVAS (Uma resposta SIM impede o início/continuação dos serviços) SIM NÃO N/A
Os taludes apresentam fraturas, fissuras e/ou erosões?

A vala apresenta alguma interferência que comprometa a estabilidade dos taludes?

Os taludes apresentam infiltrações e/ou umidade no solo?

Os taludes apresentam instabilidade?

Presença de água sem sistema de drenagem instalado?

Existem árvores, rochas, equipamentos, materiais e/ou objetos de qualquer natureza que apresentem risco de desmoronamento?

CONDIÇÕES IMPEDITIVAS (Uma resposta NÃO impede o início/continuação dos serviços) SIM NÃO N/A
O material removido da escavação está depositado na borda a uma distância superior à metade da profundidade da escavação, medido
a partir da borda do talude?

Foi elaborada A.P.R (Avaliação Preliminar de Risco) e todos os executantes tem conhecimento?

O material do escoramento definido encontra-se no canteiro para ser utilizado?

Os executantes dispõem dos EPIs necessários e em boas condições?

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ESCAVAÇÕES
A área está isolada e sinalizada com tela cerquite, cavaletes, barreiras, cones e sinalizadores luminosos ou refletivos, etc.?

A área está limpa e/ou capinada para identificação de trincas ou solos soltos?

Foram retiradas e/ou escoradas árvores, rochas, equipamentos, materiais e objetos de qualquer natureza que apresentem risco de
comprometimento na estabilidade do terreno durante a escavação?

Foi definido o local para deposição do material escavado que deverá estar a uma distância superior à metade da profundidade da
escavação, medido a partir da borda do talude?

A escavação possui acesso adequado (escadas, rampas, etc.)?

A área de escavação com mais de 1,25m de profundidade está com estabilidade garantida?

Os equipamentos com motor a explosão estão posicionados a uma distância segura para que não ocorra acúmulo de gases no interior
da Escavação?

Os operadores de equipamentos como retroescavadeira, munck, escavadeira são qualificados?

O local da escavação possui iluminação adequada, em casos de serviços noturnos?

O gerador possui bandeja coletora de óleo e está em perfeito estado de conservação? Nâo apresentando corrosão e vazamentos.

Cabos elétricos são blindados e estão em boas condições, protegidos contra impactos, sem emendas e conexões irregulares?

Os integrantes envolvidos possuem treinamento para trabalho em altura NR35?

TELEFONES DE CONTATO EM CASO DE EMERGÊNCIA

Ramal de Emergência: SESMT: Bombeiros/SAMU: 193

Declaro ter recebido e entendido as orientações listadas acima. Concordo em cumprir e fazer com que todos os profissionais envolvidos nesta
atividade e que estão trabalhando sob minha responsabilidade também cumpram as recomendações de segurança. Estou ciente que devo me
recusar a executar o serviço caso qualquer condição de segurança não seja atendida e que não tenha sido completamente corrigida.

APROVAÇÕES NOME ASSINATURAS

Responsável Empresa Contratada:
EQUIPE DE TRABALHO NOME ASSINATURAS
Trabalhador 01

Trabalhador 02

Trabalhador 03

Trabalhador 04

Trabalhador 05

Trabalhador 06
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ESCAVAÇÕES

Trabalhador 07

Trabalhador 08

Trabalhador 09

Trabalhador 10

São Paulo/SP Assinatura TST: