PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

Versão 01/2023
Tipo de Documento: Área Emissora:
Formulário SESMT
Responsável executante: Data: / / Incio : h Fim: : h
Localização do serviço:

EPIs Necessários
( ) Cinto de Segurança tipo paraqueditas
( ) Trava Quedas
( ) Capacete de Segurança com jugular
( ) Calçado de Segurança
Lista de Verificação - Competência e Autorização SIM NÃO N/A

O local de trabalho e os equipamentos estão sinalizados e isolados?

Confirmar funcionamento do rádio de comunicação entre o supervisor e o funcionário.

Equipamentos intrinsicamente seguros?

Verificar se todos estão com cinto de segurança tipo paraquedista

Existem pontos de ancoragem adequados e resistentes?

A condição meteorológica está favorável para o desenvolvimento do trabalho?

As redes e/ou instalações elétricas estão afastadas e não oferecem riscos elétricos?

A equipe está capacitada e devidamente treinada para trabalho em altura?

As medidas em situações de emergência estão sob controle?

O estado de saúde de todos os integrandes da equipe está em perfeito estado?

Todos os trabalhadores estão utilizando os devidos equipamentos de proteção

individuais – EPI?
A APR foi elaborada para esta atividade?

Lista de Verificação SIM NÃO N/A

Confirmar a disponibilidade dos equipametos de resgate ‐ maca, tripé, corda de nylon,

polias duplas, cinto de segurança tipo paraquedista, mosquetões, máscara de fuga,
talabarte com absorvedor de energia, caixa de primeiros socorros e outros EPIs.
A condição climatica não interfere na execução das atividades

Todos os funcionarios estáo de acordo com a execução da atividade

Caso algum campo não for preenchido, ou for assinalada a coluna "Não", a entrada não deve ser permitida.

Trabalhadores Autorizados
 NOME RG VISTO NOME RG VISTO

EQUIPE DE RESGATE

Tip

Re
DADOS DO SUPERVISOR
Tar

Expedição da Permissão Data / / Hora: :

Nome do responsável do orgão pela contratação e autorização do Assinatura:

serviço:

Nome do responsável pela execução do serviço: Nome Responsável do SESMT pela Emissão da
permissão:

Assinatura: Assinatura:

Devolução/Encerramento Data / / Hora: :

Nome do executor do Serviço: Nome Responsável do SESMT:

Assinatura: Assinatura:
Observação: Esta autorização deverá ser fixada no local de trabalho. Válida durante o período autorizado.