FORMULÁRIO: PERMISSÃO DE TRABALHO

PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA PARA PERMISSÃO DE TRABALHO DE MONTAGEM DE AMDAIMES

E ESTRUTURAS TUBULARES

Local/Endereço

Atividade No OS

Data Horário inicial Horário de término

AÇÕES PRELIMINARES PARA PERMISSÃO DE TRABALHO SIM NÃO NA

1. Todos os empregados estão devidamente equipados com os uniformes e EPI específicos e adequados ao tipo
de atividade?
2. Os locais de trabalho, acessos dos empregados e equipamentos e as áreas possuem sinalização de alerta,
identificação e advertência, inclusive noturna, e isolamento com barreiras em todo seu perímetro?
3. Foi efetuado levantamento prévio para verificar as interferências (redes elétricas, gases etc.) nas áreas de
trabalho e se não causará danos e riscos para a comunidade ou patrimônios vizinhos?
4. Os materiais, equipamentos e ferramentas estão todos posicionados no local da montagem?
5. Existem pontos suficientes para fixação de linhas de vida, um para cada trabalhador individualmente?
6. As atividades serão executadas com acompanhamento de responsável contratante?
7. Existem Sistemas de ancoragem adequados a execução da atividade?

8. Os montadores e ajudantes estão capacitados / habilitados e autorizados para a execução da atividade?

9. Os equipamentos e ferramentas são adequados para o trabalho e estão em perfeito estado de operação?

10. É impedido o acesso de pessoas não autorizadas nas áreas de trabalho?

11. A equipe de trabalho conhece o plano de emergência em caso de necessidade?
12. Foi preenchida a Análise Preliminar de Riscos e está disponível aos empregados?
13. A documentação apresentada atende os requisitos mínimos para liberação da atividade?
14. Os trabalhadores envolvidos realizaram exames complementares para atividades em altura?
15. As condições climáticas metereológicas são favoráveis?
16. As atividades são supervisionadas / acompanhadas?

Nome do colaborador Assinatura

TELEFONES DE EMERGÊNCIA

Corpo de Bombeiro/Resgate: 193 / Ambulância: 192 /

Comunicação da Unidade da Central:
RECOMENDAÇÕES E OBSERVAÇÕES
- Se alguma condição não estiver atendida, providenciar adequação para continuidade das obras/serviços.
- Quando forem detectadas alterações comportamentais relacionadas a situações laborais e sócio-econômicas
dos empregados que possam impactar a segurança da atividade, seguir as orientações do encarregado,
SESMT.
- Observações durante a execução do serviço devem ser escritas no verso do Formulário.
- Em caso de dúvida solicite orientação para a área de segurança do trabalho.
- NA – Não se Aplica
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PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA

VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA PARA PERMISSÃO DE TRABALHO DE MONTAGEM DE AMDAIMES

E ESTRUTURAS TUBULARES

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES PARA A EXECUÇÃO DA OBRA OU SERVIÇO

RISCOS INERENTES À ATIVIDADE: Queda de altura; Cortes e perfurações; Projeção de materiais; Esforço físico para transporte
manual de carga;Óbito.
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI): Capacete com jugular;Óculos de segurança contra impacto;Calçado de
segurança;Luva de raspa;Luva de tricot pigmentada;Cinturão de segurança tipo pára-quedista com 02 talabartes;Dispositivo Trava-
quedas;Cordas de segurança;

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COLETIVA: Sinalização / Isolamento de área.

RESPONSÁVEIS ENVOLVIDOS NA LIBARAÇÃO:

Contratante:

NOME:________________________________________FUNÇÃO______________________________________

Contratada:

NOME:________________________________________FUNÇÃO_______________________________________
Supervisor da Atividade: Função Assinatura