COD.

: FORM - SGI - 017

TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA EMPRESTIMO DE FERRAMENTAS / EQUIPAMENTOS

REV: 00

NOME: OBRA:

FUNÇÃO: DATA DE ADMISSÃO:

ENTREGA DEVOLUÇÃO
Descrição do Equipamento / Responsável pela
Qtde Data da Entrega Assinatura Data da Devolução Motivo da Devolução Assinatura
Ferramenta Entrega

TERMO DE RESPONSABILIDADE

DECLARO TER RECEBIDO DO CONSÓRCIO GD-LJA AS INSTRUÇÕES DE USO E FINALIDADE DOS EPI´S RECEBIDOS E ESPECIFICADOS. ASSUMO O COMPROMISSO DE USÁ-LOS DURANTE A JORNADA DE TRABALHO, ZELAR POR SUA
GUARDA E CONSERVAÇÃO, INFORMAR MEU SUPERVISOR OU SETOR DE SEGURANÇA NO TRABALHO QUANDO NECESSÁRIO TROCA OU REPOSIÇÃO E DEVOLVÊ-LO À EMPRESA NO ATO DE SUA SUBSTITUIÇÃO E QUANDO DE MEU
DESLIGAMENTO. EM CASO DE PERDA, EXTRAVIO OU INUTILIZAÇÃO PROPOSITAL, REEMBOLSAREI A EMPRESA O VALOR CORRESPONDENTE.

_________________________, ______/_______/______ _________________________________________

LOCAL DATA ASSINATURA DO COLABORADOR
LEGENDA:
MOTIVO DA DEVOLUÇÃO: 01 – FIM DA VIDA ÚTIL 02 – DANIFICADO 03 – DEMISSÃO 04 – TRANSFERENCIA 05 – OUTROS

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OBS: Na Transferência o Órgão/Obra de origem deverá anexar este formulário ao documento de transferência. Em caso de Demissão, deverá ser arquivado na pasta funcional do colaborador.

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