REV.

002
FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI’s 20/01/2024

NOME: N° DE REGISTRO: DATA ADMISSÃO:

FUNÇÃO: OBRA: DATA DEMISSÃO:

Eu, abaixo assinado, declaro para todos os efeitos previstos na legislação, haver recebido gratuitamente, após orientação de uso e aplicação dada pelo Serviço Especializado em Segurança e em medicina do Trabalho -
SESMT da empresa DG, o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual abaixo descrito(s) e designado(s) como EPI, o qual me obrigo a usá-lo(s) sistematicamente em meu trabalho.

a) O EPI será usado unicamente para a finalidade a qual se destina e qualquer alteração que o torne parcial ou totalmente danificado será por mim comunicado a Empresa.
b) Estou ciente e de pleno acordo, que a falta de uso por mim, do(s) EPI(s) fornecido(s) pela Empresa, constitui ato faltoso, sujeito a sanções disciplinares previstas na legislação pertinente e nas normas de
segurança da Empresa.
c) Responsabilizar-me-ei integralmente pela guarda e conservação do(s) EPI(s) que me for(em) confiado(s).
d) Autorizo expressamente a Empresa a proceder ao desconte meus vencimentos, gratificações, indenizações o(s) valor(es) do(s) EPI(s) que por mim for(em):
d.1) Danificado propositalmente;
d.2) Extraviados;
d.3) Não devolvidos a Empresa para substituição;
d.4) Não devolvidos a Empresa por ocasião de eventual desligamento.

Tomei ciência e estou de acordo com os termos da declaração acima, assinando-a de livre e espontânea vontade, após sua leitura nesta data.

Itaituba – PA _______ de ________________________ de _________. _______________________________________

Assinatura do Funcionário
DATA
QUANT. UNIDADE DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO N° DO C.A. ASSINATURA
ENTREGA DEVOLUÇÃO

DATA
QUANT. UNIDADE DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO N° DO C.A. ASSINATURA
ENTREGA DEVOLUÇÃO
 DATA
QUANT. UNIDADE DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO N° DO C.A. ASSINATURA
ENTREGA DEVOLUÇÃO