LOGO FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE E.P.

I
NOME: ADMISSÃO
FUNÇÃO: MATRÍCULA: NOVA FUNÇÃO
CALÇA Nº CAMISA Nº MACACÂO TAM.: BOTINA Nº ESCOLARIDADE
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente, declaro que recebi da empresa xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, os EPI's abaixo relacionados, bem como treinamento sobre o seu uso para o desempenho de minhas atividades, conforme
Lei nº 6.514 e portaria 3.214 de 08/06/78 assumindo o compromisso de usá-lo para finalidade a que se destina, zelar pela sua guarda, conservação, devolvê-lo ao setor competente da empresa quando se
tonar impróprio para uso e quando da minha demissão.

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ASSINATURA DO EMPREGADO ASSINATURA DO EMPREGADOR
ENTREGA VISTO DEVOLUÇÃO
ITEM DESCRIÇÃO DO EPI (C.A)
QUANT. DATA ASSINATURA TÉCNICO DATA CAUSA
001
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OBSERVAÇÃO SOBRE DEVOLUÇÃO: A - EXTRAVIO ACIDENTAL; B - PERDA; C - TEMPO DE USO; D - DESLIGAMENTO;
 ENTREGA VISTO DEVOLUÇÃO
ITEM DESCRIÇÃO DO EPI (C.A)
QUANT. DATA ASSINATURA TÉCNICO DATA CAUSA

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OBSERVAÇÃO SOBRE DEVOLUÇÃO: A - EXTRAVIO ACIDENTAL; B - PERDA; C - TEMPO DE USO; D - DESLIGAMENTO;