FORM 6.

4/1
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
FICHA DE CONTROLE DE EPI VERSÃO 2

OBRA: 284 FUNÇÃO: TÉCNICA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

ADMISSÃO Nº CAMISA DEMISSÃO Nº CALÇA Nº DO CALÇADO

NOME: HÉLIDA CINTIA DE ALMEIDA NEVES
6/21/2023 ________/__________/__________
DATA DE ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
QUANTIDADE DESCRIÇÃO DO EPI C.A. ASSINATURA DO TRABALHADOR DATA DE TROCA
ENTREGA PELA TROCA

OBS: APÓS TOTAL PREENCHIMENTO DA FICHA ARQUIVAR NO DOSSIE DO TRABALHADOR

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Obrigações do trabalhador (lei 6.514 de 22/12/1977, NR 6, item 6.6.1) Cabe ao trabalhador, quanto ao EPI, a:
a) usar o fornecido pela organização, observado o disposto no item 6.5.2;
b) utilizar apenas para a finalidade a que se destina;
c) responsabilizar-se pela limpeza, guarda e conservação;
d) comunicar à organização quando extraviado, danificado ou qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e
e) cumprir as determinações da organização sobre o uso adequado.
Declaro que recebi desta empresa, os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) discriminados acima, e que se a recusa dos mesmos durante o horário de trabalho, constitui ato faltoso, sujeito ás penalidades previstas na lei (Art. 158 letra B da CLT).

Certifico que recebi instruções de segurança do trabalho, orientação e acompanhamento de uso, limpeza, guarda e conservação desses equipamentos, ficando sob minha responsabilidade e que caso haja extravio ou avaria, por dolo, imprudência, negligência ou imperícia, sobre os
mesmos, terei o valor correspondente aos EPI's especificados acima desta ficha descontados do meu salário ou qualquer crédito que tenha direito, conforme a presente autorização.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 FORM 6.4/1
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
FICHA DE CONTROLE DE EPI VERSÃO 2

OBRA: 302 Nº REGISTRO: FUNÇÃO: PEDREIRO

ADMISSÃO CAMISA DEMISSÃO Nº CALÇA Nº DO CALÇADO

NOME: THALLES HENRIQUE DA SILVA ALFAIZ
4/9/2024 ________/__________/__________
DATA DE DATA DE ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
QUANTIDADE DESCRIÇÃO DO EPI C.A. ASSINATURA DO TRABALHADOR
ENTREGA TROCA PELA TROCA
4/4/2024 1 CAPACETE C/ JUGULAR 36,099

4/4/2024 1 OCULOS DE SEGURANÇA 36,032

4/4/2024 1 MASCARA PFF2 39,236

4/4/2024 1 LUVA PIGMENTADA 3,590

4/4/2024 1 PROTETOR AURICULAR 9,584

4/4/2024 1 CAMISA -

4/4/2024 1 BOTINA 43108

4/15/2024 1 MASCARA PFF2 39,236

4/16/2024 1 MASCARA PFF2 39,236

4/18/2024 1 MASCARA PFF2 39,236

OBS: APÓS TOTAL PREENCHIMENTO DA FICHA ARQUIVAR NO DOSSIE DO TRABALHADOR

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Obrigações do trabalhador (lei 6.514 de 22/12/1977, NR 6, item 6.6.1) Cabe ao trabalhador, quanto ao EPI, a:
a) usar o fornecido pela organização, observado o disposto no item 6.5.2;
b) utilizar apenas para a finalidade a que se destina;
c) responsabilizar-se pela limpeza, guarda e conservação;
d) comunicar à organização quando extraviado, danificado ou qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e
e) cumprir as determinações da organização sobre o uso adequado.
Declaro que recebi desta empresa, os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) discriminados acima, e que se a recusa dos mesmos durante o horário de trabalho, constitui ato faltoso, sujeito ás penalidades previstas na lei (Art. 158 letra B da CLT).

Certifico que recebi instruções de segurança do trabalho, orientação e acompanhamento de uso, limpeza, guarda e conservação desses equipamentos, ficando sob minha responsabilidade e que caso haja extravio ou avaria, por dolo, imprudência, negligência ou imperícia, sobre os mesmos, terei o
valor correspondente aos EPI's especificados acima desta ficha descontados do meu salário ou qualquer crédito que tenha direito, conforme a presente autorização.

IPATINGA 09/04/2024
LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR