TERMO DE RESPONSABELIDADE DE

RECEBIMENTO E USO DE EPI

1 - NOME DO COLABORADOR: 2 - MATRÍCULA: 3 - SETOR: CANTEIRO DE OBRAS

3 - FUNÇÃO: 4 - DATA DE ADESÃO: 5 - DATA DE ENCERRAMENTO:

6- ASSINATURA:

7 - INFORMAÇÕES PESSOAIS CAMISA: CALÇA: BOTINA: OBSERVAÇÃO:

DECLARO ter recebido e ter sido treinado quanto ao uso correto do(s) Equipamento(s) de Proteção Individual - EPI's abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 1167 da CLT, com
redação dada pela Lei Federal n° 6.514/77, objetivando a proteção da incolumidade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurídica
mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME a utilizálo sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o não uso incorrerá contra a
minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-se as penalidades legais. RESPONSABELIZO-ME por sua guarda, conservação, uso correto, e a devolução ao SESMT em qualquer estado que se
encontre o equipamento, danos por uso incorreto (art. 462 parágrafo 1°, da CLT), e, a comunicação ao superior hierárquico ou Tecnico em Segurança do Trabalho caso ocorra qualquer
alteração que torne impróprio para o uso

DATA: ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO: SESMT:

A - ADMISSÃO S - SUBSTITUIÇÃO P - PERDA D - DOLO

MOTIVO DEVOLUÇÃO
DATA DESCRIÇÃO CA n° ASSINATURA FUNCIONÁRIO
A S P D DATA RECEPTOR

OBSERVAÇÃO:
 TERMO DE RESPONSABELIDADE DE RECEBIMENTO E USO DE EPI
1 - NOME DO COLABORADOR: 2 - MATRÍCULA: 3 - SETOR: CANTEIRO DE OBRAS

3 - FUNÇÃO: 4 - DATA DE ADESÃO: 14/SETEMBRO/2021 5 - DATA DE ENCERRAMENTO:

6- ASSINATURA:

A - ADMISSÃO S - SUBSTITUIÇÃO P - PERDA D - DOLO

MOTIVO DEVOLUÇÃO
DATA DESCRIÇÃO CA n° ASSINATURA FUNCIONÁRIO
A S P D DATA RECEPTOR

OBSERVAÇÃO:
 TERMO DE RESPONSABELIDADE DE
RECEBIMENTO E USO DE EPI
1 - NOME DO COLABORADOR: 2 - MATRÍCULA: 3 - SETOR: CANTEIRO DE OBRAS

3 - FUNÇÃO: 4 - DATA DE ADESÃO: 5 - DATA DE ENCERRAMENTO:

6- ASSINATURA:

7 - INFORMAÇÕES PESSOAIS CAMISA: CALÇA: BOTINA: OBSERVAÇÃO:

DECLARO ter recebido e ter sido treinado quanto ao uso correto do(s) Equipamento(s) de Proteção Individual - EPI's abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 1167 da CLT, com
redação dada pela Lei Federal n° 6.514/77, objetivando a proteção da incolumidade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurídica
mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME a utilizálo sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o não uso incorrerá contra a
minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-se as penalidades legais. RESPONSABELIZO-ME por sua guarda, conservação, uso correto, e a devolução ao SESMT em qualquer estado que se
encontre o equipamento, danos por uso incorreto (art. 462 parágrafo 1°, da CLT), e, a comunicação ao superior hierárquico ou Tecnico em Segurança do Trabalho caso ocorra qualquer
alteração que torne impróprio para o uso

DATA: ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO: SESMT:

A - ADMISSÃO S - SUBSTITUIÇÃO P - PERDA D - DOLO

MOTIVO DEVOLUÇÃO
DATA DESCRIÇÃO CA n° ASSINATURA FUNCIONÁRIO
A S P D DATA RECEPTOR
21/07/23 BLUSA NA X
21/07/23 CALÇA NA X
21/07/23 BOTA 17137 X
21/07/23 CAPACETE 29792 X
21/07/23 LUVA PIGMENTADA 34491 X
21/07/23 LUVA LATEX 15532 X
21/07/23 PROTETOR AURICULAR 18189 X
21/07/23 ÓCULOS DE SEGURANÇA 10346 X
21/07/23 MÁSCARA PFF2 38504 X
OBSERVAÇÃO:
 TERMO DE RESPONSABELIDADE DE RECEBIMENTO E USO DE EPI
1 - NOME DO COLABORADOR: 2 - MATRÍCULA: 3 - SETOR: CANTEIRO DE OBRAS

3 - FUNÇÃO: 4 - DATA DE ADESÃO: 14/SETEMBRO/2021 5 - DATA DE ENCERRAMENTO:

6- ASSINATURA:

A - ADMISSÃO S - SUBSTITUIÇÃO P - PERDA D - DOLO

MOTIVO DEVOLUÇÃO
DATA DESCRIÇÃO CA n° ASSINATURA FUNCIONÁRIO
A S P D DATA RECEPTOR
OBSERVAÇÃO: