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TERMO DE RESPONSABILIDADE
FORNECIMENTO E USO DE EPI – Equipamento de Proteção Individual
Empresa: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
1 - NOME DO FUNCIONÁRIO: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

3 – FUNÇÃO: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DECLARO ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual - EPI’s., abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redação dada pela Lei
Federal n 6.514/77, objetivando proteger minha integridade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II, da norma jurídica
mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME a utilizá-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o não
uso incorrerá contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua guarda, conservação, uso correto, e a
devolução ao SESMT em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando a empresa e autorizando o desconto da minha remuneração no caso de perda,
extravio ou danos por uso incorreto (art. 462, parágrafo 1, da CLT), e, a comunicação ao superior hierárquico ou Técnico em Segurança do Trabalho caso ocorra qualquer
alteração que o torne impróprio para o uso.
DATA MOTIVO DEVOLUÇÃO
ENTREGA
QTD DESCRIÇÃO CA nº ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
A S M P O D DATA VISTO FUNC.
10 RESPIRADOR SEMIFACIAL PFF-2 38503 X
02 PROTETOR AUDITIVO TIPO PLUG DE INSERÇÃO 15485 X
01 CALÇADO DE SEGURANÇA 11895 X
01 CAPACETE DE PROTEÇÃO C/ CARNEIRA E JUGULAR 29638 X
02 LUVA PARA PROTEÇÃO CONTRA AGENTES MECÂNICOS 30521 X
02 ÓCULOS DE SEGURANÇA INCOLOR 15298 X
01 CINTO DE SEGURANÇA TIPO PARAQUEDISTA 42828 X
01 TALABARTE DUPLO EM Y 42828 X
01 CAMISETAS ---- X

A = ADMISSÃO S = SUBSTITUIÇÃO M = MANTIDO EM USO P = PERDA D = DOLO O = OUTROS

DATA: ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO Será assinalado o motivo M sempre que no vencido do prazo máximo de
substituição o EPI apresentar-ser em prefeito estado de uso e conservação. Na
ocasião ele será vistoriado e liberado para permanecer em uso por um período
igual à metade do período anterior.