FICHA DE CONTROLE DE EPI PRESTAÇÃO DE

SERVIÇOS
NOME: ANTONIO APARECIDO DE FREITAS NONÇÃO REGISTRO: CARGO: OPERADOR DE PÁ CARREGADEIRA

Termo de responsabilidade pela guarda e uso do EPI (Equipamento de Proteção Individual) que fimam a empresa e o empregado, qualificado, por mútuo consentimento
mediante a entrega do EPI abaixo(s) discriminado(s) no presente instrumento, neste ato, estabelecendo que:
1- O integrante declara haver sido submetido a treinamento quanto ao uso, conservação, higienização e guarda do EPI além das obrigações/penalidades, comprometendo-se a utilizá-lo apenas para a finalidade a
que se destina, responsabilizando-se por sua guarda e conservação; 2 - O integrante
deverá comunicar à Empresa qualquer alteração que torne o EPI impróprio para o uso, conforme NR 6.7.1 letra C; 3- O integrante
declara estar ciente de que o EPI a ele confiado é de propriedade da Empresa, comprometendo-se a devolvê-lo, em caso de transferência, demissão, ou promoção para cargo em que sua utilização se torne
desnecessária; 4-O
integrante autoriza a Empresa a efetuar em seus vencimentos os descontos correspondentes ao valor do EPI ora entregue, em caso de extravio ou dano causado ao mesmo, nos termos do Art. 462 parágrafo 1º
da CLT.
5 - De acordo com o disposto no Art. 158, parágrafo único, letra “b” e artigo 482 letra H da CLT, o integrante declara estar ciente de que a recusa injustificada ao uso do EPI fornecido pela Empresa constitui ato
faltoso, autorizador da despedida por “JUSTA CAUSA.”
6- De Acordo com o disposto Art. 166, parágrafo único a empresa e obrigada a fornece aos empregados, gratuitamente, equipamento de proteção individual adequado ao risco e em perfeito estado de
conservação e funcionamento, sempre que medidas de ordem geral não ofereçam completa proteção contra os riscos de acidentes e danos á saúde dos empregados.

, de de
Assinatura do Empregado Rubrica do Empregado

EPI RECEBIMENTO DEVOLUÇÃO

DESCRIÇÃO QTS FABRICANTE CA RUBRICA/DATA RUBRICA/DATA
OCULOS DE PROTEÇÃO JAGUAR 1 KALIPSON 10,346
BOTA DE PROTEÇÃO N°37 1 VILCA FLEX 43377
LUVA PIGMENTADA 1 KALIPSON 34,491
CAPACETE VERMELHO 1 VONDER 31,469
CAMISA DE MANGA LONGA 1 STHAMP ********
CAMISA DE MANGA LONGA 1 STHAMP ********
RESPIRADOR PFF2 1 LENDAN 13,121
PROTETOR AUDITVO 1 KALIPSON 14,470

SMS - FORM - 01 DATA: 11/05/2017 REVISÃO: 02

SMS - FORM - 01 DATA: 11/05/2017 REVISÃO: 02
 EPI RECEBIMENTO DEVOLUÇÃO
DESCRIÇÃO QTS FABRICANTE CA RUBRICA/DATA RUBRICA/DATA

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 FICHA DE CONTROLE DE DISTRIBUI
DEVOLUÇÃO

REV. 00

FOR-SMS-01

RECEBIMENTO
ONTROLE DE DISTRIBUIÇÃO DE EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

RUBRICA/DATA

RECEBIMENTO