RG-SST-27

CONTROLE INDIVIDUAL DE FORNECIMENTO DE EPI Rev. 00

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Admissão: 14/07/2022 CÓDIGO DE SUBSTITUIÇÃO
NOME: IVAN DA SILVA MACHADO NETO
Demissão: PE - PERDA OU EXTRAVIO IU - IMPRÓPRIO PARA USO

FUNÇÃO: SERVENTE SP - SUBST. ( PERDA VIDA ÚTIL ) AD - APRESENTA DEFEITO

SETOR DE TRABALHO: OBRA MARACANÃ DT - DANIFICADO P/ TRABALHO DE - DESLIG. DA EMPRESA

ESPECIFICAÇÃO DO EPI RETIRADA DEVOLUÇÃO

QUANT. UNID.
DESCRIÇÃO DO EPI FABRICANTE C.A. DATA ASSINATURA SUBST. DATA ASSINATURA

1 unid. Capacate Amarelo CAMPER EQUIP. 34.414 21/07/2022

1 par Botinas de Segurança C. CARTOM LTDA 17137 21/07/2022

1 unid. Óculos de Segurança ISSO MOLD IND. 28.018 21/07/2022

1 unid. Protetor auricular tipo plug 3 M DO BRASIL 9.584 21/07/2022

1 par Luva proteção contra A. Mecânico / Borracha SUPER SAFETY 31895 21/07/2022

2 par Luva proteção contra A. Mecânico / Pigmentada LDI SUPER SAFETY 42426 21/07/2022

TERMO DE COMPROMISSO DE ACORDO:

1 - Declaro que assumo inteira responsabilidade pelo uso , boa conservação e guarda do Equipamento de Proteção Individual - EPI recebido,
Rio de Janeiro, 21/07/2022
concordando em ser penalizado, conforme normas internas, em caso de perda, dano proposital ou extravio por negligência.

2 - Fico ciente que em caso de extravio ou danos no equipamento sob minha responsabilidade terei que informar imediatamente ao meu superior
imediato ou à Segurança do Trabalho.

3 - Comprometo-me usar os EPI`s apenas para a finalidade a que se destina sob pena de punição .

4 - Atender a NR - 6 (obrigações do empregado). ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

 ESPECIFICAÇÃO DO EPI RETIRADA DEVOLUÇÃO

MODELO FABRICANTE C.A. DATA ASSINATURA SUBST. DATA ASSINATURA

QUANT. UNID.