CONTROLE INDIVIDUAL DE FORNECIMENTO DE EPI

GEOLOGUS ENGENHARIA LTDA

Avenida das Américas 700 bl 08 lj 217k Barra da Tijuca CNPJ:30.017.321/0001-60

NOME : ROSIMAR DA CRUZ RAMOS Admissão: 11/04/2017 CÓDIGO DE SUBSTITUIÇÃO

CHAPA: 24.0031 PE - PERDA OU EXTRAVIO IU - IMPRÓPRIO PARA USO

FUNÇÃO:CARPINTEIRO SP - SUBST. ( PERDA VIDA ÚTIL ) AD - APRESENTA DEFEITO

ESPECIFICAÇÃO DO EPI RETIRADA DEVOLUÇÃO

UNID.
MODELO FABRICANTE C.A DATA ASS SUBST. DATA ASS SUBST. DATA ASS

1 Par de Botinas de Couro FUJIWARA 32.807 x

1 Capacete BSB 12.354 x

1 Par de luvas de couro ABV 8.080 x

1 Óculos de proteção Danny Vision 9.722 x

2 Protetor de ouvidos 3M 5.745 x

1 Calças compridas Unibrin x

1 Capa de chuva 28.449 x

2 Par de botas de borracha BROCAL 37.750 x

1 Cinturão de segurança Athenas 35513 x

1 Jalecos Unibrin x

1 Jaleco Manga comprida Unibrin x

1 Respirador facial ALLIANCE 38.509 x

1 Par de luvas de PVC Plascor 34570 x

TERMO DE COMPROMISSO Rio, _____/_____/_____

1 - Declaro que assumo inteira responsabilidade pelo uso , boa conservação e guarda do Equipamento de Proteção Individual - EPI recebido ,
concordando em ser penalizado , conforme normas internas , em caso de perda , dano proposital ou extravio por negligência .

2 - Fico ciente que em caso de extravio ou danos no equipamento sob minha responsabilidade terei que informar imediatamente ao meu
superior imediato ou à Segurança do Trabalho. De Acordo
3 - Comprometo-me usar os EPI`s apenas para a finalidade a que se destina sob pena de punição .
x

4 - Atender a NR - 6 (obrigações do empregado) ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

 CONTROLE INDIVIDUAL DE FORNECIMENTO DE EPI
GEOLOGUS ENGENHARIA LTDA
Avenida das Américas 700 bl 08 lj 217k Barra da Tijuca CNPJ:30.017.321/0001-60

NOME : ROSIMAR DA CRUZ RAMOS Admissão: 11/04/2017 CÓDIGO DE SUBSTITUIÇÃO

CHAPA: 24.0031 PE - PERDA OU EXTRAVIO IU - IMPRÓPRIO PARA USO

FUNÇÃO: CARPINTEIRO SP - SUBST. ( PERDA VIDA ÚTIL ) AD - APRESENTA DEFEITO

ESPECIFICAÇÃO DO EPI RETIRADA DEVOLUÇÃO

UNID.
MODELO FABRICANTE C.A DATA ASS SUBST. DATA ASS SUBST. DATA ASS

1 Par de Botinas de Couro FUJIWARA 39.940 x

1 Capacete BSB 12.354 x

1 Par de luvas de couro ABV 8.080 x

1 Óculos de proteção Danny Vision 9.722 x

2 Protetor de ouvidos 3M 5.745 x

1 Calças compridas Unibrin x

1 Capa de chuva 28.449 x

2 Par de botas de borracha BROCAL 37.750 x

1 Cinturão de segurança Athenas 35513 x

1 Jalecos Unibrin x

1 Jaleco Manga comprida Unibrin x

1 Respirador facial ALLIANCE 38.509 x

1 Par de luvas de PVC Plascor 34570 x

TERMO DE COMPROMISSO Rio, _______/_______/_______

1 - Declaro que assumo inteira responsabilidade pelo uso , boa conservação e guarda do Equipamento de Proteção Individual - EPI recebido ,
concordando em ser penalizado , conforme normas internas , em caso de perda , dano proposital ou extravio por negligência .

2 - Fico ciente que em caso de extravio ou danos no equipamento sob minha responsabilidade terei que informar imediatamente ao meu
superior imediato ou à Segurança do Trabalho. De Acordo
3 - Comprometo-me usar os EPI`s apenas para a finalidade a que se destina sob pena de punição .

4 - Atender a NR - 6 (obrigações do empregado) ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO