TERMO DE RESPONSABILIDADE DE EPI

(Equipamento de Proteção Individual)

Nome do Colaborador Empresa
Ednelson Lopes Matos FR INSTALAÇÕES E CONTRUÇÕES LTDA
INICIAL / ADMISSIONAL
Função Obra
Tecnico Tegurança do Trabalho Junior
Declaro para todos os fins de direito, que recebi, gratuitamente, após orientação de uso e aplicação, realizada pelo SESMT (Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho) da
empresa FR Instalações e Construções, o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual (ais) - EPI(s), o(s) qual (is) obrigo-me a usar sistematicamente em meu trabalho, atendendo às exigências da NR-6, item 6.6.1 e
NR-18, item 18.14 e os respectivos subitens, da Portaria 3.214/78 - Lei nº 6.514/77.
Assinatura:X
Retirada Devolução Código
N.º C. A. Quantidade Descrição
Data Rubrica Data Rubrica

1 Uniforme completo calça /camisa . x

40539 1 Calçado de Segurança . x
1 Uniforme completo calça /camisa . x
19578 1 Protetor auricular tipo plug . x
32034 1 Luva poliuretano (PU) . x
41390 1 Luva pigmentada . x
36032 1 Óculos de segurança incolor . x
38811 1 Respirador PFF 2 . x
33326 1 Luva Látex . x
26749 1 Luva de Raspa . x
31469 1 Capacete de Segurança . x
42296 1 Cinto de Segurança . x
42296 1 Talabarte Duplo . x
Código da substituição

PE = Perda ou extravio DT = Danificado do Trabalho IU= Impróprio para o uso AD = Apresenta defeito SP = Substituído pela perda de vida útil

FO 25_ Controle de Entrega de EPI_rv 02