Sistema de Gestão Integrado - Qualidade e Meio Ambiente

F.SEG - 03 Revisão 1

Ficha de Entrega de EPI’s Página 1

NOME: FUNÇÃO: DATA DE ADMISSÃO:01/12/2023

Cabe ao Empregador NR -06 Cabe ao Empregado

Declaro haver recebido gratuitamente desta empresa os E.P.I’s, para meu uso pessoal e exclusivo para - Adquirir o adequado ao risco de cada atividade;
proteção de minha saúde/integridade física, os quais deverei conservá-los em boas condições de uso, usá-los - Exigir seu uso
obrigatoriamente durante o trabalho e guardá-los em local seguro. Na falta de qualquer E.P.I. por mim recebido, ou - Fornece ao trabalhador somente o aprovado
ocorrer danificação pelo seu uso inadequado, autorizo o desconto de seu valor atualizado em meu salário. Assumo Pelo órgão nacional competente em matéria
também o compromisso de devolvê-los quando solicitado ou por ocasião da rescisão do meu contrato de trabalho. de segurança e saúde no trabalho;
- Orientar e treinar o trabalhador sobre o uso
Adequado, guarda e conservação;
Declaro também estar ciente do conteúdo do Artigo 158 da C.L.T.: “Constitui ato faltoso do empregado a - Substituir imediatamente, quando danificado
recusa injustificada ao uso dos equipamentos de proteção individual fornecido pela empresa”. ou extraviado;
-Responsabilizar-se pela higienização e
manutenção periódica;
Data: / / ______________________________ - Comunicar ao MTE qualquer irregularidade
Assinatura do Funcionário Observada;
- Usar, utilizando-o apenas para a finalidade
a que se destina;
- Responsabilizar-se pela guarda e
Conservação;
- Comunicar ao empregador qualquer alteração
que o torne impróprio para uso; e
- Cumprir as determinações do empregador
sobre o uso adequado;
- Assinar o Termo de obrigatoriedade de EPI’s

Data Devolução
Qtde. CA Data Entrega Visto Descrição do Material Entregue
ou troca
45932 Calçado de Segurança Proteção Elétrica
38275 Farda RF (Calça)
38273 Farda RF (Camisa)
17098 Capacete
10401 Perneira
16900 Óculos de Segurança Incolor
16900 Óculos de Segurança Escuro
- Protetor Solar
5745 Protetor Auricular
Cinturão Tipo Paraquedista
Talabarte Y
Trava Quedas
- Kit loto (cadeados, garra, etiquetas)
- Capa de Chuva
29787 Mascara PFF2
NOME: FUNÇÃO: DATA DE ADMISSÃO:01/12/2023
 Sistema de Gestão Integrado - Qualidade e Meio Ambiente
F.SEG - 03 Revisão 1

Ficha de Entrega de EPI’s Página 2

Cabe ao Empregador NR -06 Cabe ao Empregado

Declaro haver recebido gratuitamente desta empresa os E.P.I’s, para meu uso pessoal e exclusivo para - Adquirir o adequado ao risco de cada atividade;
proteção de minha saúde/integridade física, os quais deverei conservá-los em boas condições de uso, usá-los - Exigir seu uso
obrigatoriamente durante o trabalho e guardá-los em local seguro. Na falta de qualquer E.P.I. por mim recebido, ou - Fornece ao trabalhador somente o aprovado
ocorrer danificação pelo seu uso inadequado, autorizo o desconto de seu valor atualizado em meu salário. Assumo Pelo órgão nacional competente em matéria
também o compromisso de devolvê-los quando solicitado ou por ocasião da rescisão do meu contrato de trabalho. de segurança e saúde no trabalho;
- Orientar e treinar o trabalhador sobre o uso
Adequado, guarda e conservação;
Declaro também estar ciente do conteúdo do Artigo 158 da C.L.T.: “Constitui ato faltoso do empregado a - Substituir imediatamente, quando danificado
recusa injustificada ao uso dos equipamentos de proteção individual fornecido pela empresa”. ou extraviado;
-Responsabilizar-se pela higienização e
manutenção periódica;
Data: / / ______________________________ - Comunicar ao MTE qualquer irregularidade
Assinatura do Funcionário Observada;
- Usar, utilizando-o apenas para a finalidade
a que se destina;
- Responsabilizar-se pela guarda e
Conservação;
- Comunicar ao empregador qualquer alteração
que o torne impróprio para uso; e
- Cumprir as determinações do empregador
sobre o uso adequado;
- Assinar o Termo de obrigatoriedade de EPI’s

Data Devolução
Qtde. CA Data Entrega Visto Descrição do Material Entregue
ou troca
Luvas Nitrílicas
- Colete Refletivo
Luvas Multitato
16474 Luva Vaqueta
Luva Pigmentada
Luva Anti-impacto
- Lanterna de Capacete
20662 Macacão TYVEK