Ficha – Segurança Ocupacional

Ficha de Cautela de Equipamento de Proteção

Individual - EPI
Código: Página:
Versão: 001
FO..SESMT.000 1/2

DADOS DA EMPRESA
Empresa:
ISSAA-INSTITUTO DE SAUDE SOCIAL E AMBIENTAL DA AMAZONIA
Nome de fantasia: ISSAA CNPJ: 22.176.345/0001-33

Endereço: ROD PA 150 – Altura do KM 07

Bairro: Nova Marabá Município: Marabá-PA CEP: 68.506-670

Nome do funcionário: Data de admissão:

BRYAN MAY RAMOS 17/04/2023

Função: Setor:

ACOLHIMENTO
Declaro ter recebido os equipamentos de proteção individual – EPI, como também ter sido treinado para usá-los, os
quais estão discriminados neste controle, em conformidade com a Lei n.º 6.514 de 22/12/77, da NR-06 aprovado
pela Portaria n.º 3.214 de 08/06/78, sobre equipamento de proteção individual e gratuitamente distribuído,
comprometendo-me a utilizá-lo para a finalidade a que se destinam, e responsabilizando-me pela sua guarda,
conservação e devolução.

Data Data
Material Distribuído C.A Quant. Assinatura Devolução Assinatura
Entrega
MASCARA DESCARTAVEL PFF2 45604 01 28.04.23

OCULOS INCOLOR 28018 01 28.04.23

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Ficha de Cautela de Equipamento de Proteção
Individual - EPI
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Versão: 001
FO..SESMT.000 1/2

Diretoria/ Gerência Responsável pela distribuição

Observações:

Comprometo-me a usar os equipamentos de proteção individual – EPI mencionado neste controle como
forma de prevenção e discriminação do vírus covid-19, utilizando-o apenas para a finalidade a que foi
destinando, responsabilizando-me pela sua guarda e conservação, comunicar ao empregador qualquer
alteração que o torne impróprio para uso, e cumprir as determinações do protocolo de segurança elaborado
pelo empregador para prevenir contaminação de seu quadro de funcionários. Ainda estou ciente de que os
EPIs descartáveis estão a minha disposição em número suficiente nos postos de trabalho de forma que
garantam-me o imediato fornecimento ou reposição. Concordando expressamente com estabelecido no
item 6.7.1 letra “b” da NR-06 - Equipamento de Proteção Individual – EPI, da Portaria n.º 3.214, de 08 de
junho de 1978 da Secretaria do Trabalho do Ministério da Economia.

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Assinatura do Trabalhador

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