CERTIFICADO DE FORNECIMENTO DE EPI’s

FICHA CONTROLE DE ENTREGA DE EPI’s

Nome da Empresa:
Controle de EPI: Nº Registro Interno:
Referência:
NOME DO CARGO
COLABORADOR: :

Termo de Responsabilidade pela Guarda e Uso de EPI’s

Declaro para todos os efeitos legais que recebi da empresa citada acima, a título de empréstimo, para meu uso exclusivo e obrigatório nas dependências da empresa e nas
indústrias onde prestamos serviços, conforme determinado na NR-6 da Portaria 3214/78, os equipamentos de segurança abaixo especificados neste termo de
responsabilidade em perfeitas condições de uso, comprometendo-me a utilizá-los em conformidade com as normas vigentes e a mantê-los em perfeito estado de conservação,
ficando ciente de que:
1. Recebi treinamento quanto à necessidade na utilização dos referidos EPI’s, a maneira correta de usá-los e higienizá-los, bem como da minha responsabilidade quanto a seu
uso conforme determinado na NR-1 da portaria 3214/78, bem como estou ciente das disposições do artigo 158 da CLT e NR-1 em especial daquela que constitui ato faltoso
à recusa injustificada de usar os EPI’s fornecidos pela empresa.
2. Comprometo-me a não marcar o material o meu nome ou com qualquer identificação permanente.
3. Estou ciente da obrigatoriedade de uso restrito apenas ao ambiente de trabalho e apenas para a finalidade a que se destina, deverei cumprir as disposições legais e
regulamentares sobre Segurança e Medicina do Trabalho, responsabilizando-me por sua guarda e conservação e sua higienização.
4. Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso, negligência ou extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento e desde já autorizo
o desconto salarial do valor do custo de um equipamento da mesma característica ou equivalente ao da praça (parágrafo único do artigo 462 da CLT).
5. Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minha responsabilidade, só podendo fazê-lo se receber por escrito da pessoa autorizada para tal fim.
6. Em caso de qualquer alteração que o torne impróprio para uso, dano, inutilização ou extravio do equipamento deverei comunicar imediatamente ao setor competente da
empresa.
7. Terminado os serviços ou no caso de rescisão de contrato de trabalho, devolverei o equipamento completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o tempo
de uso do mesmo, ao setor competente da empresa.
8. Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito as inspeções sem prévio aviso.
9. Fico ciente de que não utilizando corretamente os EPI’s em serviço, estarei sujeito as sanções disciplinares cabíveis que irão desde simples advertências até a dispensa por
justa causa nos termos do Art.482 da CLT, combinado com a NR-1 e NR-6 da Portaria 3214/78.
Ciente / De Acordo:
Assinatura: ___________________________________________________________
Descrição dos Equipamentos de Segurança (EPI’s) Entregues:
Entregue DATA ASSINATURA DATA ASSINATURA
QUANT

DESCRIÇÃO CA DEVOLUÇÃ
 não entregue ENTREGA ENTREGA DEVOLUÇÃO
O
Capacete Segurança 
Óculos Proteção incolor e escuro 
Óculos de proteção c/filtro de luz 
Protetor Auricular 
Cintos Segurança (tipo paraquedista) 
Completo com Talabarte
Botina Segurança c/ Biqueira 
Par Luva (Vaqueta) 
Par Luva (Poliamida) 
Calça Brim (Uniforme) 
Camisa Brim / Camiseta / Jaleco / Calça 
Brim (Uniforme)
Capuz brim (Uniforme) 
Protetor Facial 
Máscara com filtro P2 
BLOQUEADOR SOLAR UVA/UVB 
 OBRIGATORIEDADE PARA TODOS OS CARGOS / ORDEM DE SERVIÇOS

1. O não cumprimento ao disposto nas Ordens de Serviços sujeita o trabalhador às penas da Lei, que vão desde advertência, suspensão até demissão por justa
causa.
2. A atividade desenvolvida, por suas características peculiares, exige permanente atenção e cumprimento das normas de segurança do trabalho.
3. Assim:
a). Não transite pela obra sem capacete e calçado apropriado;
b). Use seus EPI’s apenas para a finalidade a que se destinam e mantenha-os sob sua guarda e conservação/responsabilidade;
c). Observe atentamente o Meio Ambiente de Trabalho à circular na obra e informe as Condições de Risco encontradas, caso não possa corrigi-las
imediatamente.
d). Não consuma bebida alcoólica ou qualquer outro tipo de entorpecentes.
4. Use óculos de segurança contra impactos e respingos, para trabalhos em esmeril, lixamento, pintura, fabricação e lançamentos diversos.
5. Use máscara contra poeira em trabalhos que provoquem seu desprendimento.
6. Use luvas de raspa de couro para o transporte de materiais e ferramentas diversas.
7. Use luvas e ombreiras de raspa de couro no transporte de tubos, etc.
8. Use botas/botinas de proteção dentro das áreas dos serviços/obra.
9. Use corretamente o cinto de segurança, ligados a um cabo de segurança, para os trabalhos realizados em altura superior a 2,00m ou na periferia da obra.
10. Use roupa completa (calça e camisa, botinas de segurança, luvas de raspa de couro, óculos de segurança e se necessário abafador de ruído, nos trabalhos
diversos).
11. Ao levantar pesos, flexione os joelhos. Não tente levantar nem transportar pesos acima de sua capacidade física. Peça ajuda.
12. Use protetor auricular quando estiver auxiliando e/ou executando trabalhos em áreas de ruídos, ou em outros que os exijam.

Declaro ter tomado conhecimento destas obrigatoriedades/ordem de serviços; ter sido treinado para o uso adequado dos EPI’s e que atenderei a
todas as orientações nesta contidas durante a execução/permanência do meu trabalho.

Ciente / De Acordo:

Assinatura: ___________________________________________________________