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DOCUMENTO 04

1ª Via Reponsável Legal


2ª Via Recursos Humanos
3ª Via MedPon

ASSESSORIA TÉCNICA _____ /_____ / _______

Nome da empresa –
Responsável Legal _

Atividades Realizadas:

Recomendações Urgentes:

Ordem de Serviço(1) CIPA(2) Extintores(3) Sinalização(4)


sim não sim não sim não rec. sim não

Dimens. CIPA(8)
Termo de Ent. EPI(5) Condições Sanitárias(6) Exames Ocupacionais(7)
Inf. (9)_____________
sim não sim não sim não Cursos(10)_________

Responsável pelo acompanhamento


Dep. Técnico.
Nome Completo: ________________________________________________

CPF: ______.______._______-______ Data: _____/ _____/______.

Assinatura: ___________________________________________________

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