PERMISSÃO DE TRABALHO - PT 2023

Revisão:
00

EMPRESA: CIDADE: UF:

. São Paulo SP

EMITENTE – PROFISSIONAL DE SEGURANÇA FUNÇÃO EMPRESA

CONTRATANTE
.
ENDEREÇO CIDADE UF
SP
TRABALHO A EXECUTAR
Montagem do sistema de exaustão da higienização da cozinha.
EQUIPAMENTOS A SEREM UTILIZADOS
Ferramentas elétricas (lixadeira, furadeira, parafusadeira) e ferramentas manuais (chaves de fenda, martelo, etc.)
DURAÇÃO DA ATIVIDADE Nº DE ENVOLVIDOS ENCARREGADO RESPONSÁVEL VALIDADE DA PT
Diária

PRINCIPAIS PERIGOS OU RISCOS ENVOLVIDOS

FOGO X CORTE A FOGO ESPAÇO CONFINADO TEMPERATURA

EXPLOSÃO LINHA VIVA PISO ESCORREGADIO X ELETRICIDADE
X RUÍDO X LIXADEIRA X OBSTÁCULOS X QUEDA DE OBJETO
PRESSÃO X SOLDA (eventual) AUSÊNCIA DE VENTILAÇÃO
X POEIRA ESCAVAÇÃO COMBUSTÍVEIS INFLAMÁVEIS
X ALTURA ESMERILHAR PRODUTO QUÍMICO QUAIS

CONHECIMENTO DO RISCO ENVOLVIDO PELOS PARTICIPANTES

EPI – EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E EPC – COLETIVO

PROTEÇÃO
CABEÇA MEMBROS /PELE CORPO SALVAMENTO INCÊNDIO OUTROS
RESPIRATÓRIA
CINTO DE
MACACÃO SEGURANÇA
X AMPLA VISÃO LUVAS AUTÔNOMO X EXTINTOR
X FARDAMENTO TIPO
PARAQUEDISTA

X X BOTAS DE PVC ROUPA PROVA DE AR MANDADO X

PROT. FACIAL LINHA DE VIDA MANGUEIRA
BOTAS COURO FOGO COM FUGA

X PROT. CAPACETE
ROUPA PVC PEÇA FACIAL MARCA RÍGIDA CANHÃO
AURICULAR ESPECIAL

X X PROT. CONTRA X X MALETA PRIM.

ÓCULOS AVENTAL RASPA MASCARA PFF2 OBSERVADOR
CONTATO SOCORROS

X CAPACETE
LUVAS MANGAS JARDINEIRA PVC
DESCARTÁVEL
DETETOR DE
VIAT. COMB. INC
ISOLANTES TOTAL PRESENÇA

RECOMENDAÇÃO ADICIONAL DA SEGURANÇA (Sugerido pelo Profissional Habilitado)

Não movimentar o andaime com pessoas em cima e manter travamento transversal dos módulos. Não realizar trabalhos em altura sob
condições de ventos fortes, chuva ou pisos escorregadios. Realizar check list diário de equipamentos e ferramentas.
Utilizar todos os EPIS adequados para as atividades.
Não realizar improvisos nas instalações elétricas ou procedimentos de segurança
Manter o local isolado e sinalizado durante as atividades. Atenção nas movimentações de máquinas e equipamentos.
Atenção constante nos deslocamentos no interior da empresa e na realização das atividades de rotina.
OBSERVAÇÔES: Atender recomendações e instruções da Análise Preliminar de Risco - APR

SERVIÇOS EM GERAL
S N NA S N NA

Equipamentos fora de operação ou paralisados? X Materiais e substâncias inflamáveis removidas? X

Equipamentos para uso com manutenção em dia? X Elétrica na área classificada à prova de explosão? X
Local com iluminação suficiente? X Profissional habilitado (SSMT) acompanhando? X
Cilindros de oxigênio em acetileno em condições de
segurança e suas mangueiras com conexões?
X
Os equipamentos para combate a incêndio estão
disponíveis (extintores) ?
X
Equipamentos de apoio corretamente instalados,
bem dimensionados (passarelas, escadas, acessos)?
X
Os recursos a serem utilizados em caso de
emergência estão disponíveis?
X
O local necessita da instalação de escoramento? X As ferramentas estão em boas condições de uso? X
Há profissional treinado para resgate e combate a
incêndio acompanhando o serviço no local
X
Os operários foram devidamente orientados quanto
aos riscos existentes na execução dos serviços?
X
SERVIÇO EM ALTURA
 PERMISSÃO DE TRABALHO - PT 2023
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Executantes treinados para o reconhecimento de Os andaimes possuem guarda-corpo, piso com X

X
perigo e seu controle através desta PT?
O uso de EPIs está adequado aos riscos,
X
especialmente cinto de segurança paraquedista?
Cabos de aço em condições adequadas? X A altura do andaime está limitada a 4X sua largura?
Balancins com travamento adequado?
Local isolado e sinalizado para evitar acidentes
X
durante o içamento de peças ou equipamentos?
Outros:
OBSERVAÇÕES:
estrado fechado completo e rodapés?
Os andaimes estão amarrados ou estaiados a X
estruturas independentes (totem; edifício; etc.)?
X
X Andaimes possuem contraventamento adequado? X
Os rodízios de andaimes móveis possuem X
travamento impedindo sua movimentação?
Outros:

ELETRICIDADE
As chaves e disjuntores dos circuitos elétricos foram
isolados, sinalizados e travados
XX Os fusíveis das chaves magnéticas foram retirados X
Equipamentos e circuitos estão aterrados? X Disponível dispositivo para teste de tensão X
Os executantes foram orientados quanto aos locais
energizados?
X
As ferramentas são adequadas a realização do
serviço (isolamento, pontes etc)
X
Os pontos energizados estão sinalizados e seus
acessos bloqueados?
X Rede Elétrica, se existente, está isolada X
Equipamentos elétricos comuns examinados: cabos,
emendas, tomadas, área de utilização etc
X Recurso p/comunicação de emergência disponível? X

SERVIÇOS A QUENTE TESTE DE EXPLOSIVIDADE

Cabos e conectores para solda elétrica em condições
X Não aplicável
de segurança
Ausência de materiais combustíveis X Frequência: Não aplicável
Ausência de Vapores inflamáveis X Dia
Cabos e conectores elétricos e dos discos da
X hora
lixadeira apresentam condições adequadas?
Equipamentos de combate à incêndio X Resultado

RECOMENDAÇÕES E RESPONSABILIDADES ACEITAÇÃO FINAL DO TRABALHO

Após ter lido e entendido, estou ciente de todos os procedimentos
Sim Não
presentes nesta Permissão de Trabalho, que tenho que cumprir.
Executante: Trabalho concluído
Responsável pela Empresa:
Emitir nova PT

Local Limpo e Seguro

Responsável pela Liberação no local (Profissional Habilitado)
Nome: Assinatura: Local e data: São Paulo, / /2023

FUNCIONÁRIOS ENVOLVIDOS NA TAREFA

NOME RG ASSINATURA

Profissional responsável pela emissão da PT São Paulo, / /2023