RG-SST-27

CONTROLE INDIVIDUAL DE FORNECIMENTO DE EPI Rev. 00

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Admissão: PJ CÓDIGO DE SUBSTITUIÇÃO
NOME: NATALIA CRISTINA CARVALHO PEREIRA
Demissão: PE - PERDA OU EXTRAVIO IU - IMPRÓPRIO PARA USO

FUNÇÃO: ENGENHEIRO CIVIL SP - SUBST. ( PERDA VIDA ÚTIL ) AD - APRESENTA DEFEITO

SETOR DE TRABALHO: OBRA MARACANÃ DT - DANIFICADO P/ TRABALHO DE - DESLIG. DA EMPRESA

ESPECIFICAÇÃO DO EPI RETIRADA DEVOLUÇÃO

QUANT. UNID.
DESCRIÇÃO DO EPI FABRICANTE C.A. DATA ASSINATURA SUBST. DATA ASSINATURA

1 unid. Capacate Branco MSA MAS DO BRASIL 8.304 21/07/2022

1 par Botinas de Segurança Nobook nº 38 C. CARTOM LTDA 17137 21/07/2022

2 unid. Mascara / Respirador Descartavél PFF 2 S SUPER SAFETY 44595 21/07/2022

TERMO DE COMPROMISSO DE ACORDO:

1 - Declaro que assumo inteira responsabilidade pelo uso , boa conservação e guarda do Equipamento de Proteção Individual - EPI recebido,
Rio de Janeiro, 21/07/2022
concordando em ser penalizado, conforme normas internas, em caso de perda, dano proposital ou extravio por negligência.

2 - Fico ciente que em caso de extravio ou danos no equipamento sob minha responsabilidade terei que informar imediatamente ao meu superior
imediato ou à Segurança do Trabalho.

3 - Comprometo-me usar os EPI`s apenas para a finalidade a que se destina sob pena de punição .

4 - Atender a NR - 6 (obrigações do empregado). ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

 ESPECIFICAÇÃO DO EPI RETIRADA DEVOLUÇÃO

MODELO FABRICANTE C.A. DATA ASSINATURA SUBST. DATA ASSINATURA

QUANT. UNID.