FICHA INDIVIDUAL DE ENTREGA E SUBUSTITUIÇÃO DE

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL-EPI

NOME: RG:
ADMISSÃO: SETOR: CARGO:
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE EPI, TREINAMENTO QUANTO AO USO, GUARDA E
CONSERVAÇÃO DE EPI.
Declaro ter recebido o (s) Equipamento (s) de Proteção Individual (EPI), relacionado (s) abaixo e no verso desta, fornecido (s)
gratuitamente pela FABRICA DE LATICINIO GOTAS DE LEITE LTDA nos termos da NR-6 e dos Art. 166 e 167
da CLT, e que de acordo com a Lei 6.514, 22/12/77, Art. 158 alínea "B" parágrafo único, devo usar obrigatoriamente esse
(s) equipamento (s), sistematicamente em meu trabalho, mediante ainda, os seguintes termos: A) O (s) EPI (s) será (ão)
usado (os) unicamente para finalidade a que se destina, e qualquer alteração que o (s) torne parcial ou totalmente danificado
(os) será por mim comunicado a Empresa; B) Estou ciente e de pleno acordo que a falta de uso por mim, do (s) EPI (s)
fornecido (s), pela Empresa, constitui ato faltoso, sujeito a sanções disciplinares previstas na legislação pertinente ao assunto
e normas internas da Empresa. C) Responsabilizando-me integralmente pela guarda e conservação do (s) EPI (s) que me foi
(ram) confiado (s); D) Comprometo-me a guardá-lo (s) em ordem e local próprio na Empresa, bem como apresentá-lo (s) à
Administração da Empresa nas inspeções e verificações periódicas; e devolvê-lo (s) por ocasião do meu eventual
desligamento da Empresa; E) tomei ciência e estou de acordo com os termos desta declaração, mediante minha assinatura
aposta neste documento.
Declaro ter recebido orientação e treinamento quanto ao uso correto dos EPI´S, guarda, conservação e substituição do (s)
mesmo (s).
Local e Data: Local e Data:

Ass. Trab/r: Ass. Seg. Trab.:

ASSINATURA DO
DATA DO NÚMERO CÓDIGO DO
DESCRIÇÃO DO EPI QUANT. EMPREGADO NO
RECEBIMENTO DO CA EVENTO
RECEBIMENTO

     

(A) (B)  (C)  (D) (E)  (I)

 Código do evento:
Na admissão  Substituição  Extravio Defeito Devolução  Inspeção
 ASSINATURA DO
DATA DO NÚMERO CÓDIGO DO
DESCRIÇÃO DO EPI QUANT. EMPREGADO NO
RECEBIMENTO DO CA EVENTO
RECEBIMENTO