RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE

NOME MATRÍCULA

ESTADO CIVIL IDADE SEXO ESCOLARIDADE

ENDEREÇO COMPLETO
ACIDENTADO

SETOR CARGO (FUNÇÃO)

CALDEIREIRO N1

TEMPO NA EMPRESA DATA HORA DO ACIDENTE LOCAL DO ACIDENTE

EQUIPAMENTO ENVOLVIDO USAVA EPI? PORQUE NÃO USAVA?

ERA ADEQUADO? HAVIA INSTRUÇÕES? ACIDENTE ANTERIOR? NORMAL

EXTRA

DESCREVA O QUE FAZIA O ACIDENTADO, COMO SE ACIDENTOU, QUAIS AS LESÕES SOFRIDAS E SE HOUVE DANOS
MATERIAIS RESULTANTES DESTE ACIDENTE:
DESCRIÇÃO

NOME MATRÍCULA ASSINATURA

TESTEMUNHA
S

NOME MATRÍCULA ASSINATURA

RELACIONE AS CAUSAS QUE DIRETAMENTE CONTRIBUÍRAM PARA ESTE ACIDENTE E OU INCIDENTE:

CAUSAS IMEDIATAS

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RELACIONE AS AÇÕES TOMADAS OU A TOMAR PARA PREVENIR ACIDENTES SEMELHANTES

AÇÃO (0 QUE?) ÓRGÃO RESPONSÁVEL (QUEM?) DATA IMPLANTAÇÃO
PLANO DE AÇÃO

MEDIDAS CORRETIVAS
REPETIR INSTRUÇÕES AO ACIDENTADO CONSERTO DE FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS
REPETIR INSTRUÇÕES PARA TODOS SUBSTITUIR FERRAMENTAS E EQUIPAMENTOS MELHORAR AS INSTALAÇÕES

VERIFICAR SERVIÇOS SEMELHANTES

ELIMINAR CONDIÇÕES INSEGURAS COLOCAR AVISOS OU SINALIZAÇÕES
INDICAR E.P.I. ADEQUADO
USAR EPI CORRETAMENTE
MELHORAR LIMPEZA E ORDEM
____________________________________
APLICAR PENALIDADE
REMANEJAR FUNCIONÁRIOS

PARTES DO CORPO AFETADO HISTÓRICO MÉDICO

DATA HORÁRIO

TIPO DE LESÃO SEDE DA LESÃO

LUXAÇÃO OMBRO E PUNHO ESQUERDO

NATUREZA DA LESÃO LEVE MÉDIO X GRAVE

COM AFASTAMENTO
COM AFASTAMENTO SOB CONTROLE MÉDICO
COM AFASTAMENTO COBERTO EM
SEM AFASTAMENTO

CONTROLE DE INCAPACIDADE AFASTAMENTO:

TEMPORÁRIA NÃO HOUVE
PERMANENTE PARCIAL
DATA DO RETORNO AO TRABALHO: N/A
PERMANENTE TOTAL

ÓBITO Nº DE DIAS PERDIDOS: 0

CIPA: SMS DATA:

ASSINATURA

ACIDENTADO:

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PÚBLICA
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