ÁREA SMS NUMERAÇÃO FO-SMS-30200-003 REV.

00
LOCAL QSMS CORPORATIVO PAG. 1 de 3
TÍTULO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E OCORRÊNCIAS
OBRA
NÚMERO (CC) ESCOPO LOCAL DATA

DADOS DO ACIDENTADO
NOME
DATA
CPF SEXO
NASCIMENTO
ESTADO CIVIL CBO ÁREA DA OBRA
(URBANA ou RURAL)
SUPERIOR
DATA ADMISSÃO FUNÇÃO
IMEDIATO
ACIDENTE OU DOENÇA
APÓS QUANTAS
DATA DO HORA DO
HORAS DE
ACIDENTE ACIDENTE
TRABALHO?
TIPO HOUVE QUANT. DIAS
(TÍPICO ou DOENÇA ou AFASTAMENTO? AFASTAMENTO
TRAJETO) (SIM ou NÃO)
LOCAL DO ESPECIFICAÇÃO CIDADE /
ACIDENTE DO LOCAL ESTADO
(OBRA ou EXTERNO)
PARTE DO
AGENTE ÚLTIMO DIA
CORPO
CAUSADOR TRABALHADO
ATINGIDA
DESCRIÇÃO DA
SITUAÇÃO
GERADORA DO
ACIDENTE OU
DOENÇA
OU
DADOS DA OCORRÊNCIA AMBIENTAL
TIPO
DATA DA HORA DA
(Derramamento,
OCORRÊNCIA OCORRÊNCIA
Incêndio, outro)
LOCAL MATERIAL
QUANTIDADE
ANTINGIDO DERRAMADO

PROFUNDIDADE CORPO D’ÁGUA

ÁREA AFETADA
ATINGIDA AFETADO?

DESCRIÇÃO DA
OCORRÊNCIA

CIRCUNSTÂNCIAS
DA OCORRÊNCIA

MEDIDAS
MITIGADORAS
IMEDIATAS

DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA

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DOCUMENTAÇÃO FOTOGRÁFICA

ATRIBUIÇÃO: FATOR GRAVIDADE

GRAVIDADE
(Vide Instrução de Trabalho JUSTIFICATIVA
IT-SMS-30200-001)

ANÁLISE
METODOLOGIA
ESTRUTURADA
UTILIZADA
(Junte o estudo
realizado ou
anexe o arquivo
correspondente)
CAUSAS APURADAS

CAUSAS
IMEDIATAS

CAUSAS
BÁSICAS

AÇÕES PROPOSTAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TODAS AS AÇÕES PROPOSTAS DEVERÃO FAZER PARTE DE UM PLANO DE AÇÃO, NOS PADRÕES DO FORMULÁRIO FO-SMS-30200-004

COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE

NOME FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA

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TÍTULO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E OCORRÊNCIAS
COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
 Preencher somente os espaços com fundo branco. NÃO editar os demais;
 Anexe os documentos que julgar necessários, principalmente os que deram embasamento à Análise realizada (Exemplos: Ficha de
Registro, ASO, Ordem de Serviço, APR, Treinamentos realizados, Ficha de EPI, CNH);
 Vistar todas as páginas e documentos e assinar na última página;
 Envie este Formulário (e os demais documentos) para sms@gel-eng.com.br;

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