DECLARAÇÃO INICIAL SST-0101/02.

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ACIDENTES / INCIDENTES DO TRABALHO DATA: 30/01/2023

ACIDENTES/INCIDENTES DE OBRAS
LOCAL: DATA: HORÁRIO DO EVENTO:
LOCAL DA OCORRENCIA: HORÁRIO CONCLUSÃO DO EVENTO:

ACIDENTES/INCIDENTES DO TRABALHO
SUPERIOR IMEDIATO: HORÁRIO:
DATA:
LOCAL DO EVENTO:

CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTES/INCIDENTES
( ) ACIDENTE ( ) PESSOAL ( ) PROPRIEDADE/PATRIMONIO ( ) AMBIENTAL
( ) INCIDENTE ( ) BAIXO POTENCIAL ( ) ALTO POTENCIAL

ENVOLVIDO(S) OU LESIONADO(S) :
( )EVO ( )TERCEIROS Empresa:
Nome: Matrícula:
Função:

ENVOLVIDO(S) OU LESIONADO(S) :
( )EVO ( )TERCEIROS Empresa:
Nome: Matrícula:
Setor: Função: Tempo de Função:

ENVOLVIDO(S) OU LESIONADO(S) :
( )EVO ( )TERCEIROS Empresa:
Nome: Matrícula:
Setor: Função: Tempo de Função:

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE OU INCIDENTE

CONSEQUENCIAS DO ACIDENTE

AÇÃO IMEDIATA PARA CONTROLE DO EVENTO

 DESCRIÇÃO DO LOCAL E/OU EQUIPAMENTOS QUE CONTRIBUIRAM PARA O ACIDENTE:

OBSERVAÇÕES ADICIONAIS/ CAUSA IMEDIATA / CAUSA BÁSICA

Responsável pela Comunicação Inicial

Nome: Função: Data da comunicação:

APROVAÇÃO SESMT