REGISTRO DE QUASE Página 1 de 1

ACIDENTES/INCIDENTE
Obra/Contrato/Setor: DATA: HORA:

Centro de Custo:

Local do Acidente (Interno/Externo):

IDENTIFICAÇÃO
Nome do(s) envolvido(s):

Tipo do Quase Acidente: ( ) Pessoal ( ) Ambiental ( ) Material

Local do Quase Acidente:

TESTEMUNHAS (SE HOUVER)
Nome da Testemunha: Endereço Completo: Tel:

Nome da Testemunha: Endereço Completo: Tel:

DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA

Descrição da Ação Imediata:

FOTOS

Fotos do local

ANÁLISE DE CAUSAS

PLANO DE AÇÃO PARA EVITAR RECORRÊNCIA:

Descrição da ação necessária Responsável Prazo para implantação

Responsável pela informação:

J-014 – 26/04/2017 - revisão 0