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REGISTRO DE ACIDENTES / INCIDENTES

Coordenador: complete a tempo
Nome:
Endereço: Bairro:
Cidade: Telefone: Idade:
Sexo: ( ) M ( ) F Estado Civil: Turno: ( )1 ( )2 ( )3
ACIDENTADO

Função: Tempo na Função: Setor:

Salário: R$ por: ( )hora ( ) mês Hora extra ? ( ) Sim ( ) Não
Tempo na EMPRESA? No. Acidentes anteriores: No. Pessoas envolvidas:
Nomes dos envolvidos (verso):
Chefia Imediata: Ramal da chefia:
Equipamento: Local:
Coordenador da Investigação: Ramal:
Data Comunicação: Horário:
Data Acid. / Inc.: Horário: Após ....hs de trabalho:
Data atendimento: Horário: Aberto CAT? ( ) Sim ( ) Não
Atendimento: ( ) Médico ( ) Hospitalar
ENFERMAGEM

Descrição do acidente / lesões e partes do corpo atingidas:

( ) Afast. Médico ( ) Sem Afast. ( ) C/ Restrição ( ) Trajeto ( ) Trat. Méd. ( ) Prim. Socorros
Encaminhado ao: Intervenções praticadas:

Diagnóstico Médico Doença Ocupacional Dias debitados:

( ) Sim ( ) Não
MÉDICO

Data da alta: Dias perdidos:

Troca de atividade início término Limitação funcional:
( ) SIM ( ) NÃO ___/ ___/ ___ ___/ ___/ ___
Testemunha 01:
TESTEM.

Endereço:
Testemunha 02:
Endereço:
Comentários do Coordenador:
COORDENADOR

Coordenador de Investigação: Data / hora:

Segurança EMPRESA: Data / hora:
COMUNICAÇÃO

Segurança Prestador de Serviço: Data / hora:

Chefia Imediata: Data / hora:
Coordenador de Turno Data / hora:
Acidentado Data / hora:
Médico Data / hora: