Histórico Realização

Elaborado em: 2015

Draft de Incidentes Revisão: 02

Documento:

2 – Dados
1 – Dados Pós Ocorrência
da Empresa/Acidentado
2.1
1.1 -- Foi realizado Primeiros Socorros? ( ) Sim ( ) Não
Empresa:
2.2
1.2 - Qual
NomefoidooAcidentado:
médico que atendeu no hospital? 2.3 - Quais exames foram realizados?
1.3 - Função: 1.4 - Nome do Encarregado Responsável:
1.5 - Quanto tempo trabalhava na mesma função? 1.6 - Recebeu treinamento para a função que exerce? ( )sim ( )Não
1.7 - Tipo de Ocorrência
2.4
( )- Acidente
O médicoCPT
do trabalho
( está ciente?SPT
) Acidente ( ) Sim (( )) Não. 2.5 - Data da Comunicação:
Acidente 1º Socorros ( ) Danos Materiais ( ) Quase Acidente
2.6 - Foi emitida CAT
1.9 Local do Acidente:no prazo de 24 horas? ( ) Sim ( ) Não. Se não, anotar a data
Data do Acidente: que foi emitida: Hora do Acidente:
3 - Detalhes sobre os Danos
3.1 - Descrição dos Danos Materiais: 3.2 - Estimativa dos danos: 3.3 - Estimado por:

4 – Brainstorming (Possíveis Causas):

HUMANOS Falta de conhecimento; fadiga; não observância a normas; impaciência; improvisação; stress; experiência;
indução; planejamento; etc.
AMBIENTE Iluminação, ruído; poeira; limpeza da área; tempo; hora do dia; espaço confinado; agentes químicos; etc.
PROJETO Maquinário; ferramentas; manutenção; idade das instalações; layout; etc
SISTEMA Procedimentos, sistemas de segurança; treinamento; inspeção; checklist; etc

5 - Medidas Preventivas Propostas

ELIMINAÇÃO Completa eliminação de riscos.
SUBSTITUIÇÃO Troca de material ou processo por um menos arriscados.
REDESENHO Redesenhar equipamentos ou processos.
SEPARAÇÃO Isolar o risco através de isolamento ou enclausurar
ADMINISTRÇÃO Providenciar treinamentos; procedimentos; etc.
EPI Uso do Equipamento de Proteção Individual

Departamento Qualidade: SEG-RG: 339

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6 – Descrição do Acidente

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9 – Procedimentos para Investigação

9.1 – Objetivo: O propósito da investigação de acidente ou incidente é mostrar o que houve de errado no passado e sugerir como
acidentes similares podem ser prevenidos no futuro, dando foco ao “processo” evitando o foco “funcional”.
9.2 – Definição da Equipe de Investigação: 9.3 – Data da Analise:
 Nome:  Função:  Empresa:
 Ass.:
 Nome:  Função:  Empresa:
 Ass.:
 Nome:  Função:  Empresa:
 Ass.:
 Nome:  Função:  Empresa:
 Ass.

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