Nº FO595 REV.

00 DATA: 27/06/2022

RAI - RELATÓRIO DE ANÁLISE DE INCIDENTE

Coleta de Análise Tipo de Dados Fatores Hierarquia de

Evidências Simplificada Entrevistas Fatores Básicos Plano de ação Abrangência
Contato primários Imediato Controle

Informações preliminares
Descrição prévia (antes da análise)

NA NA

Durante retirada de vergalhão, colaborador relata sentir leve

incômodo na coluna.

Passo 1: Passo 2: Passo 3:

Local da ocorrência Momento da ocorrência (simulação) NA

Unidade: Casa de Pedra Data: 20/10/23

Nome do envolvido Claudionor Evangelista Silva CT 65682 Horário: 9:00
Função: Carpinteiro Letra: ADM
Sup. / Contraparte José Lito / Jonhmar. A. Coutinho Área / Local exato Engenho / Vila I G4
Empresa: SPE Congonhas Equipamento N.A
Tipo de evento: Segurança Gerência Geral Resp. GGPR
Classificação prévia: Classificação final: Gerência responsável GPI
PSIF (inicial): NÃO PSIF (final) Relação com RCM NÃO APLICÁVEL

Ações de contingência
O que foi realizado? Quem?

Sup. / Coord. / Gerente

Segurança do trabalho
"Este documento deve ser enviado para Supervisão, Coordenação, Gerente, Gerente Geral e Diretor das áreas envolvidas no evento."

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COLETA DE EVIDÊNCIAS início

Pessoas Verificado Evidências / justificativa

Todas as pessoas envolvidas foram identificadas? (vítimas, outros envolvidos,

testemunhas, etc.)

Os comportamentos que possam ter contribuído para o incidente?

Foi verificado se sinais/sintomas de fadiga contribuíram para o incidente?

Foi verificado se questões relacionadas a álcool e drogas contribuíram para o

incidente?

Havia autorizações para conduzir / operar conforme procedimentos?

Foi verificado se capacidades e condições físicas e/ou fisiológicas

contribuíram para o incidente?
Foi verificado se capacidades e condições mentais e/ou psicológicas
contribuíram para o incidente?
Foi verificado se existem fatores contribuintes relacionados a
conhecimento/competência dos trabalhadores?
Foi verificado se existem fatores contribuintes relacionados a motivação e
relações interpessoais?

Verificada a folha de ponto do colaborador envolvido?

Foi possível avaliar a conduta dos empregados (erro/violação)?

Ambiente Verificado Evidências

Foi verificado se as condições climáticas contribuíram para o incidente?

Foi verificado se as condições ambientais (iluminação, ruído, exposição ao

sol, poeiras, etc.)
Foi verificado se a presença de gases, poeiras ou fumos tóxicos/perigosos
contribuíram para o incidente?

Haviam outros desvios no ambiente relacionados ao evento?

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 COLETA DE EVIDÊNCIAS início
Foi verificado se condições físicas (ex.: distância, velocidade, peso,
temperatura, ruído etc.) contribuíram para o incidente?

Foi verificado se condições de trabalho (ex.: layout, espaço físico, mobiliário,

posto de trabalho, comandos/controles, visibilidade etc.) contribuíram para o
incidente?

Equipamentos, ferramentas e dispositivos Verificado Evidências

Foi verificado se a condição/funcionamento de ferramentas/equipamentos

contribuiu para o incidente?

Verificado o check list do equipamento?

Foi verificado se a utilização de ferramentas/equipamentos contribuiu para o

incidente?
Foi verificado se a condição/funcionamento de dispositivos de segurança
contribuiu para o incidente?
Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados a controles de
engenharia, alarmes e/ou sinalizações?

Foi verificado se os EPIs utilizados eram apropriados?

Plano de manutenção em dia?

Foi verificado a ficha de EPI dos envolvidos?

Foram guardados os equipamentos ou dispositivos para análise (ex.: Inspeção

Visual, Laboratorial etc.)?

Tacógrafo e/ou outros registros dos veículos equipamentos envolvidos?

Foi verificada a necessidade de perícia especializada (fabricante) no

equipamento?
Foi verificado se a interação do trabalhador com o equipamento/ferramenta
contribuiu para o incidente?

Padrões de trabalho (instruções, normas, procedimentos e outros) Verificado Evidências

Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados a padrões de trabalho?

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 COLETA DE EVIDÊNCIAS início
Foi verificado se o procedimento adequado e/ou AST estava disponível?

Foi verificado se o procedimento adequado era conhecido?

Foi verificado se o procedimento estava sendo seguido?

Foi verificado se o procedimento seguido estava atualizado (última versão)?

Foi verificado se o procedimento possui orientações claras e objetivas (não

genéricas)?

Foi verificado se o procedimento está adequado à realidade de trabalho?

Foi verificado se os riscos de segurança, saúde, higiene, ergonomia e meio

ambiente relacionados ao incidente foram identificados em análise de risco?

Foi verificado se a Permissão de Trabalho foi corretamente emitida?

Foram verificados os registros de manutenção?

Foi verificado se o idioma foi um fator contribuinte relacionado a algum

procedimento e/ou documento escrito?

Organização do trabalho Verificado Evidências

Foi verificado se existem fatores contribuintes relacionados a contratação e

colocação?
Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados a estrutura
organizacional?

Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados a liderança?

Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados a prazos/metas que os

trabalhadores tinham para executar o trabalho?
Foi verificado se o dimensionamento das equipes é um dos fatores
contribuintes?
Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados as áreas de Aquisição
e Contratação?

Página 4 de 38
 COLETA DE EVIDÊNCIAS início
Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados as áreas de Gestão de
Projetos, Engenharia e Gestão de Mudanças?
Foi verificado se mudanças nas condições do ambiente físico ou na forma de
execução do trabalho contribuíram para o incidente?
Foi verificado se questões relacionadas a comunicação (pares, supervisor,
turnos, etc.) contribuíram para o incidente?
Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados a
manutenção/inspeção?
Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados a capacitação
(ambientação, treinamento e/ou orientação) dos trabalhadores?

Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados ao regime de trabalho

dos envolvidos (duração normal da jornada, tempo entre jornadas, sentido
de rotação de turnos - quando aplicável, número de folgas semanais etc.)

Foi verificada a existência de algum registro de incidente/não conformidade

relacionado ou similar?
Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados ao atendimento de
emergência?
Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados a Unidade
Móvel/Ambulatório/Hospital?
Foi verificado se há fatores contribuintes relacionados a sistemas de combate
à incêndio (fixos ou portáteis)?

Supervisor / Coordenador /
Gerente
Segurança do trabalho

Observação: Todas as evidências aplicáveis devem ser arquivadas no relatório do incidente da localidade.

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RAI - ANÁLISE SIMPLIFICADA - AS início

DADOS GERAIS
Empresa: SPE Congonhas Gerência: GPI Data: 20/10/23 Hora: 9:00
Área/local exato: Engenho / Vila I G4 Evento: Segurança-
Entrevistados que contribuíram para análise:
ENVOLVIDOS
Envolvidos Idade Admissão Gênero Função Escolarida. Tempo na função
1)
2)
3)
Horas após o inicio da jornada de trabalho: Horário de Trabalho: Parte Atingida (corpo/equipamento): Perna direita
DESCRIÇÃO DO INCIDENTE (da comissão)

DIAGRAMA DE ISHIKAWA (inserir os desvios comportamentais e de condição identificados)

Método Máquina Medida

Lesão / efeito / dano

M Ambiente M. Obra Material

5 POR QUES? (realizar avaliação em linha)
Por quê? Por quê? Por quê? Por quê? Por quê?

PLANO DE AÇÃO
Número Ação (o que / como) Quem Quando Eficácia

Ocorreu evento similar na gerência após implementação das ações de controle? NÃO ANÁLISE EFICAZ

Supervisor / Coord. / Gerente: Segurança do trabalho

NOTAS: 1- Verificação de eficácia deve ser realizada 60 dias após data da última ação; 2- Sublinhar e colocar em negrito a(s) causa(s) principais do evento.

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TIPO DE CONTATO início

Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

S/N Descrição Justificativa

N 1 Batida contra

N 2 Atingido por objeto (corpo) em movimento

Queda em nível diferente (pessoa, equipamento ou

N 3 material)

N 4 Queda em mesmo nível (escorregar/tropeçar e cair)

N 5 Escorregão/Tropeço sem queda

Preso em, entre, sob ou sobre (prensado, esmagado,

N 6 pendurado)

N 8 Incêndio

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 TIPO DE CONTATO início

Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

S/N Descrição Justificativa

N 9 Explosão

N 10 Afogamento/Engolfamento

N 11 Soterramento/Desmoronamento/Deslizamento

N 12 Ataque de animal

N 13 Temperaturas extremas (calor e frio)

N 14 Eletricidade / descargas atmosféricas

N 15 Ruído

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 TIPO DE CONTATO início

Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

S/N Descrição Justificativa

N 16 Vibrações

Radiações (Não ionizante: exposição a sol, solda;

N 17 Ionizante: raio x, césio, etc.)

N 18 Deficiência de oxigênio

Substâncias químicas perigosas (tóxicas, corrosivas,

N 19 carcinogênicas, outras)

N 20 Agentes biológicos perigosos (vírus, bactérias, fungos)

Sobrecarga física (postura inadequada, esforço físico

N 21 excessivo ou movimentos repetitivos, desmaio, mal
súbito, ataque cardíaco)

N 22 Outros

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 TIPO DE CONTATO início

Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

S/N Descrição Justificativa

Supervisor / Coord. / Gerente:

Segurança do trabalho

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ENTREVISTA início
ENTREVISTA COM O(S) ENVOLVIDO(S) NO EVENTO

Nome: Matrícula:
Função: Envolvimento no incidente:
Gerência Geral: GGPR Gerência: GPI

RELATO

Afirmo que as informações acima são verdadeiras e foram emitidas por mim

______________________ _________________________________________________________________________________
Data Assinatura
RESPONSÁVEIS POR COLETA DA ENTREVISTA
Assinatura Matrícula Função

Supervisor / Coord. /
Gerente:
Segurança do trabalho

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ENTREVISTA início
ENTREVISTA COM O(S) ENVOLVIDO(S) NO EVENTO

Nome: Matrícula:
Função: Envolvimento no incidente:
Gerência Geral: Gerência:

RELATO

Afirmo que as informações acima são verdadeiras e foram emitidas por mim

______________________ _________________________________________________________________________________
Data Assinatura
RESPONSÁVEIS POR COLETA DA ENTREVISTA
Assinatura Matrícula Função

Supervisor / Coord. /
Gerente:
Segurança do trabalho

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Nº FO595 REV. 00 DATA: 27/06/2022

ENTREVISTA início
ENTREVISTA COM O(S) ENVOLVIDO(S) NO EVENTO

Nome: Matrícula:
Função: Envolvimento no incidente:
Gerência Geral: GGSU Gerência: GPLA

RELATO

Afirmo que as informações acima são verdadeiras e foram emitidas por mim

______________________ _________________________________________________________________________________
Data Assinatura
RESPONSÁVEIS POR COLETA DA ENTREVISTA
Assinatura Matrícula Função

Supervisor / Coord. /
Gerente:
Segurança do trabalho

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ENTREVISTA início
ENTREVISTA COM O(S) ENVOLVIDO(S) NO EVENTO

Nome: Matrícula:
Função: Envolvimento no incidente:
Gerência Geral: GGSU Gerência: GPLA

RELATO

Afirmo que as informações acima são verdadeiras e foram emitidas por mim

______________________ _________________________________________________________________________________
Data Assinatura
RESPONSÁVEIS POR COLETA DA ENTREVISTA
Assinatura Matrícula Função

Supervisor / Coord. /
Gerente:
Segurança do trabalho

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ENTREVISTA início
ENTREVISTA COM O(S) ENVOLVIDO(S) NO EVENTO

Nome: Matrícula:
Função: Envolvimento no incidente:
Gerência Geral: GGSU Gerência: GPLA

RELATO

Afirmo que as informações acima são verdadeiras e foram emitidas por mim

______________________ _________________________________________________________________________________
Data Assinatura
RESPONSÁVEIS POR COLETA DA ENTREVISTA
Assinatura Matrícula Função

Supervisor / Coord. /
Gerente:
Segurança do trabalho

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DADOS PRIMÁRIOS início

Evento Local Data Descritivo

Segurança- Engenho / Vila I G4 20/10/23

DADOS DOS ENVOLVIDOS

Envolvidos Idade Admissão Gênero Escolaridade Tempo na função
1)
2)
3)
Horas após o Inicio da Jornada: Horário de Trabalho: Parte Atingida:
DESCRIÇÃO DO INCIDENTE (da comissão)

SOBRE A REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE

Quem Fazia? O que fazia? Com que fazia? Com ajuda de quem? Como fazia? Em qual etapa?

GESTÃO DE SEGURANÇA
Há registro de incidente anterior com características assemelhadas? Caso sim verificar medidas adotadas no relatório da análise do incidente.
Diferenças /
Semelhanças:

Supervisor / Coord. / Gerente:

Segurança do trabalho:

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FATORES CONTRIBUINTES BÁSICOS início

Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

*S / N Descrição Justificativa

5 FATORES PESSOAIS - Conhecimento/Habilidade

5.1 Falta de experiência (tempo na atividade CSN/outras empresas)

5.3 Treinamento (falta, inadequados, mal entendidos)

8 FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Liderança

8.10 Deficiências do conhecimento da liderança

9 FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Gestão de Projetos, Engenharia e Gestão

de Mudanças

9.11 Falhas/Ausência de acompanhamento dos planos de ação para atendimento

das demandas de S&S para projetos

11 FATORES DO SISTEMA/TRABALHO - Manutenção e Inspeção

Página 17 de 38
 FATORES CONTRIBUINTES BÁSICOS início
Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

*S / N Descrição Justificativa

11.1 Falhas na avaliação das necessidades de manutenção preventiva e corretiva

11.5 Falhas no planejamento/programação de manutenções preventivas /

corretivas

13 FATORES GERENCIAIS- Liderança com foco em Saúde e Segurança

13.2 Falha no monitoramento das medidas de controle de saúde, segurança, meio

ambiente, emergência e qualidade

13.4 Falha no planejamento das necessidades de saúde e segurança (custeio e

investimento).

15 FATORES GERENCIAIS - Análise e Gerenciamento de Riscos e Mudanças

15.4 Ausência ou falha na divulgação das conclusões do PPRO e na implementação

de suas recomendações

15.6 Ausência/falha ou desatualização do procedimento de Ferramentas de Análise

de Riscos (PO-000421).

Página 18 de 38
 FATORES CONTRIBUINTES BÁSICOS início
Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

*S / N Descrição Justificativa

17 FATORES GERENCIAIS - Desenvolvimento Comportamental e Capacitação em

Saúde e Segurança

17.1 Ausência ou falha no mapeamento/ acompanhamento dos treinamentos

relacionados à Saúde e Segurança.

17.2 Ausência ou falha no processo de habilitação/autorização para execução de

tarefas de alto risco ou que demandem competências específicas.

17.3 Ausência ou falha no processo de treinamento de ambientação e/ou

reciclagem para empregados próprios e/ou visitantes.

18 FATORES GERENCIAIS - Gerenciamento de Prestadores de Serviços.

18.3 Ausência ou falha no processo de treinamento e/ou definição e validação de

requisitos CSN, legais ou externos de Saúde e Segurança para o contrato.

20 FATORES GERENCIAIS - Controle Operacional.

20.4 Definição inadequada de EPIs.

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 FATORES CONTRIBUINTES BÁSICOS início
Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

*S / N Descrição Justificativa

Ausência ou falha no controle de entrega, descarte, utilização, higienização,

20.5 manutenção, teste de eficácia, guarda, controle de validade do CA e/ou
treinamento no uso de EPIs.

21 FATORES GERENCIAIS - Projeto e Implantação de Instalações e Processos.

21.1 Ausência ou falha na análise/auditoria e/ou atendimento a requisitos legais,

externos e/ou CSN em qualquer das fases de projetos.

24 FATORES GERENCIAIS - Investigação de Incidentes e Tratamento de

anormalidades

Ausência ou falha no processo de verificação da eficácia das ações corretivas e

24.3 preventivas definidas após análise de Incidentes. (lançamento no SD2000 /
CASS)

Supervisor / Coord. /
Gerente:
Segurança do
trabalho:

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FATORES CONTRIBUINTES IMEDIATOS início

Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

*S / N Descrição Justificativa

COMPORTAMENTO

1 Operar equipamento sem autorização (não possuir autorização de trânsito

interno, CNH, treinamento específico)

2 Falha em alertar (não possuir sinal sonoro, não possuir sinalização, não
receber informação do risco)

3 Falha ao bloquear (RCM 02)

4 Operar a velocidade imprópria (não respeitar limite de velocidade)

5 Desativar/retirar dispositivo/proteção de segurança

6 Usar ferramenta/equipamento com defeito, indevidamente ou de forma

improvisada

7 Não usar corretamente equipamento de proteção individual

Página 21 de 38
 FATORES CONTRIBUINTES IMEDIATOS início
Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

*S / N Descrição Justificativa

8 Carga imprópria (peso excessivo, carga inadequada, tamanho excessivo para o

tipo de transporte)

9 Localização imprópria (depositar material em local inadequado)

10 Içamento impróprio (RCM 04)

11 Posição imprópria para a tarefa (realização de atividade de forma inadequada,

posição do corpo na área de risco, ergonomia)

12 Brincadeiras inadequadas

13 Outros:

CONDIÇÃO

14 Guardas ou barreiras inadequadas (Falha em proteções (EPC), deposição de

material em local inadequado)

15 Equipamento de proteção inadequado ou impróprio ( EPI inadequado)

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 FATORES CONTRIBUINTES IMEDIATOS início
Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

*S / N Descrição Justificativa

16 Ferramentas, equipamento ou materiais com defeito

17 Espaço restrito ou congestionado (desordem, local ergonomicamente

inadequado, excesso de materiais/veículos)

18 Sistema de alerta inadequado (Alertas Visuais / sonoro inadequados como

exemplo sirene, sinalizações, trave)

19 Incêndio e explosão

20 Arrumação inadequada/desordem

21 Exposição ao ruído

22 Exposição à radiação (Radiação Não ionizante: exposição a sol, solda; Radiação

Ionizante: raio x, fonte de césio)

23 Exposição à temperaturas extremas (calor, frio)

24 Iluminação excessiva/insuficiente ou inadequada

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 FATORES CONTRIBUINTES IMEDIATOS início
Data Local Descritivo

20/10/23

Evento Engenho / Vila I G4

Segurança-

*S / N Descrição Justificativa

25 Ventilação inadequada

26 Exposição a produtos químicos perigosos (sólidos, líquidos, liquefeitos, gases,

poeiras, vapores, fumos e névoas)

27 Visibilidade inadequada

28 Outros:

Supervisor /
Coord. / Gerente:
Segurança do
trabalho:

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PLANO DE AÇÃO início

Evento Local Data Descritivo

Segurança- Engenho / Vila I G4 20/10/23 Durante o corte do tronco (traçamento), o colaborador teve seu membro inferior esquerdo atingido pelo sabre da motosserra.

Fator (es) contribuinte(s) Justificativa Nº Ação (o que / como) Responsável Data Controles Eficácia

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Fator (es) contribuinte(s) Justificativa Nº Ação (o que / como) Responsável Data Controles Eficácia

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Fator (es) contribuinte(s) Justificativa Nº Ação (o que / como) Responsável Data Controles Eficácia

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Fator (es) contribuinte(s) Justificativa Nº Ação (o que / como) Responsável Data Controles Eficácia

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Fator (es) contribuinte(s) Justificativa Nº Ação (o que / como) Responsável Data Controles Eficácia

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 Fator (es) contribuinte(s) Justificativa Nº Ação (o que / como) Responsável Data Controles Eficácia

Ocorreu evento na similar na gerência após implementação das ações de controle?

Supervisor / Coord. / Gerente:

Segurança do trabalho:
NOTAS: 1- Verificação de eficácia deve ser realizada 60 dias após data da última ação; 2- Sublinhar e colocar em negrito a(s) causa(s) principais do evento.

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HIERARQUIA DE CONTROLE início

Evento Local Data Descritivo

Segurança- Engenho / Vila I G4 20/10/23

Nº de ações
Maior
eficiência
0

0
Menor
eficiência 0

Supervisor / Coord. /
Gerente:

Segurança do trabalho:

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Página 32 de 38
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ABRANGÊNCIA DE INCIDENTE início

ÁREA / LOCAL
EMPRESA / GERÊNCIA: SPE Congonhas Engenho / Vila I G4 PRÓPRIO X FORNECEDOR
EXATO:

FUNÇÃO: Segurança- DATA/HORA:

PARTES DO CORPO
TEMPO NA FUNÇÃO:
ATINGIDA: FOTOS SIMULAÇÃO
TIPO DE INCIDENTE: Segurança-

DESCRIÇÃO DA
OCORRÊNCIA:

CAUSA
FUNDAMENTAL:

O QUE FAZER PARA

QUE O ACIDENTE NÃO
OCORRA NOVAMENTE

GERENCIAS
APLICÁVEIS:

Supervisor / Coord. / Gerente:

Segurança do trabalho:

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DIVULGAÇÃO DA ABRANGÊNCIA
EVENTO: GERENCIA:
LOCAL: DATA:
RELATO INICIAL

PLANO DE AÇÃO

APRENDIZADO
 GERENCIAS INFORMADAS
Gerência Gerente Nº SD2000

Sup. / Coord. / Gerente

Segurança do trabalho
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AVALIAÇÃO PSIF DO INCIDENTE VOLTAR
Se o cenário envolver: Onde existiu a possibilidade de: PSIF (inicial) PSIF (final)
Deslocamento desgovernado / tombamento / capotamento /colisão em cabine / atropelamento por veículo ou
Equipamentos Móveis NÃO
equipamento móvel.
Bloqueio de Energias
Falha/falta de bloqueio. NÃO
Perigosas
Eletricidade Exposição direta à energia elétrica a partir da baixa tensão (120vcc,50vca) NÃO
Prensamento por carga suspensa / arrastada (bate estaca, estaca raiz, sonda).
Içamento de Cargas Queda de cargas suspensas (inclusive ganchos, barras de carga e outros acessórios), em áreas não delimitadas NÃO
ou caminhos seguros.

Trabalho em nível diferente Trabalho sem proteção efetiva contra quedas.

NÃO
e planos inclinados Queda de objetos sobre área de acesso de pessoas.

Descumprimento de algum item da PTC.

Trabalho à Quente NÃO
Não realização de limpeza prévia ou não proteção de inflamáveis/combustíveis em áreas de trabalho à quente.

Partes Móveis em Interação com partes móveis desprotegidas e possibilidade de aprisionamento por sistemas e equipamentos,
NÃO
movimento como eixos, rodízios, rolos, roletes, alavancas, engrenagens, cilindros, pistões e similares.

Explosões descontroladas (com deslocamento de ar / projeção de massa significativa) relacionadas a:

::Metal fundido sobre água (ERSA);
::Acúmulo de gases em locais fechados;
Explosões NÃO
::De materiais explosivos;
::Poeiras em sistema de sucção e
::Tanques que armazenem combustíveis.

Acesso / ambiente descontrolado em Espaços Confinados incluindo:

:: Não uso ou uso incorreto (sem calibração ou sem funcionar) de detectores de gases.
:: Concentração de oxigênio abaixo de 19,5% por mais de 3 minutos;
Espaços Confinados NÃO
:: Concentração acima de 23% de oxigênio;
:: Concentrações que podem afetar pessoas (Toxidez) ou dentro dos limites de explosividade (Oxigênio,
inflamáveis, etc.)

Queda sem proteção sobre fluidos em tanques, caixas de processo, sump, diques, lagos, barragens, e cursos
Fluidos líquidos NÃO
d`água e assemelhados
Nos cenários acima poderia resultar em lesão grave (incapacidade permanente / irreversível) ou fatal? NÃO
Outro cenário não previsto acima com potencial de causar uma lesão grave (incapacidade permanente /
Outro cenário NÃO
irreversível) ou fatal?
Sup. / Coord. / Gerente 0
Segurança do trabalho
Nº FO595 REV. 00 DATA: 27/06/2022

ENTREVISTA início
ENTREVISTA COM O(S) ENVOLVIDO(S) NO EVENTO

Nome: Matrícula:
Função: Envolvimento no incidente:
Gerência Geral: GGSU Gerência: GPLA

RELATO

Afirmo que as informações acima são verdadeiras e foram emitidas por mim

______________________ _________________________________________________________________________________
Data Assinatura
RESPONSÁVEIS POR COLETA DA ENTREVISTA
Assinatura Matrícula Função

Supervisor / Coord. /
Gerente:
Segurança do trabalho

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