ADAPTAÇÃO DE FUNÇÃO TEMPORÁRIA

Nome do Colaborador: Matrícula:

Cargo/Função:

Gestor Imediato: reginaldo gonçalves Matrícula:

Descrição da Doença:

CID:

Ocasionada por: Acidente do Trabalho Acidente não relacionado ao Trabalho Outros (descrever)
Obs:

****Mediante avaliação médica realizada em 07/03/2017, no Colaborador acima identificado, concluímos que o mesmo pode exercer as seguintes atividades
liberadas pelo Gestor da área até o dia 17/03/2017:

- Coleta de materiais leves (ex: papel, plástico, madeiras, etc) não contaminados.
- Sinalizar com bandeirola os pontos onde estão sendo realizados os trabalhos.

Assim sendo, concordamos com os termos descritos acima.

Colaborador Médico do Trabalho

SESMT Gestor do Colaborador

Liberado para as atividade normais em:

Colaborador Médico do Trabalho

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ANEXO 2 - INFORMAÇÕES DE MÚLTIPLOS ACIDENTADOS

1. Número do RAIT: 2. Data: 3. Dia da Semana:

4. Local da Ocorrência: 5. Hora da Ocorrência:

6. Área da Ocorrência:

7. Classificação da Ocorrência: Acidente com Primeiros Socorros

Acidente Sem Afastamento Adaptação de Função Temporária
Acidente Com Afastamento

Caso ocorra adaptação de função temporária, utilizar anexo 1

8. Nome Completo:

9. Empresa:

10. Função: 11. Tempo da Função:

12. Matrícula: 13. Grau de Instrução:

14. Tempo na Empresa: 15. Idade:

16. Superior Imediato do Acidentado:

17. Regime de Trabalho: 18. Jornada:

19. Data da Última Folga:

20. Excedeu Jornada de Trabalho?
21. Descrição da Lesão:
22. Agente Causador:

23. Número da CAT:

24. CID:
25. Encaminhado para o Hospital?
26. Parte do Corpo Atingida:
27. Qual?
28. Dias Perdidos Estimados:
29. Observação: No caso de mais de um acidentado no mesmo evento, preencher este anexo para cada Colaborador acidentado e
anexar ao Relatório correspondente.
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RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES DO TRABALHO

1. Número do RAIT: 001/2021 2. Data: 17/052021 3. Dia da Semana: SEGUNDA FEIRA

4. Local da Ocorrência: BR050, KM 305+320 NORTE 5. Hora da Ocorrência: 14:30H

6. Área da Ocorrência: ECOVIAS

7. Classificação da Ocorrência: Acidente com Primeiros Socorros

Acidente Sem Afastamento Acidente Fatal
X
Acidente Com Afastamento

Caso ocorra adaptação de função temporária, utilizar anexo 1

8. Houve mais de um acidentado? (caso positivo, utilizar anexo 2) Sim X Não

9. Nome Completo: JULIANA DOS SANTOS SILVA

10. Empresa: E.A.R. CONSTRUÇÕES E INSTALAÇÕES Ltda

11. Função: AJUDANTE 12. Tempo da Função: 02 meses e 08 dias

13. Matrícula: 4910 14. Grau de Instrução: Ensino médio completo

15. Tempo na Empresa: 02 meses e 08 dias 16. Idade: 37 anos

17. Superior Imediato do Acidentado: REGINALDO GONÇALVES

18. Regime de Trabalho: DIURNO 19. Jornada: 44 horas semanais

20. Data da Última Folga: 16/05/2021 21. Excedeu Jornada de Trabalho? NÃO

22. Descrição da Lesão: 23. Agente Causador:

ESCORIAÇÕES LEVES CACOS DE PARABRISAS DE RESÍDUOS AO PISO

24. Número da CAT: 25. CID: S 80

26. Encaminhado para o Hospital? SIM 27. Parte do Corpo Atingida: JOELHO DIREITO

28. Qual? HOSPITAL DE CAMPO ALEGRE DE GOIÁS 29. Dias Perdidos Estimados: NENHUM

30. Total de Dias Debitados: NENHUM 31. Emitida Comunicação Preliminar? SIM

32. Existe Análise de Riscos para a Tarefa (PDST/APT/APR)? SIM

33. Descrição Detalhada da Ocorrência:

Objetivo da tarefa: RECOLHIMENTO DOS RESÍDUOS ÀS MARGENS DA VIA BR 050

Pessoas envolvidas na tarefa: JULIANA E FRANCIELLE

Ocorrência:
.
A funcionária realizava a atividade de recolhimento de resíduos às margens da rodovia BR50 quando escorregou ao pisar em um para-
brisas jogado ao meio fio da via, vindo a sofrer leves escoriações no joelho direito.
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RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES DO TRABALHO

34. Componentes da Comissão de Análise

Nome Completo Função Matrícula Assinatura
FRANCIELLE GONCALVES DE MELO MOTORISTA
REGINALDO GONÇALVES SUPERVISOR
ILMAIR ALVES SOUSA TST

JULIANA DOS SANTOS SILVA AJUDANTE

35. Fatores Causais

1. FALHA NA PERCEPÇÃO DO RISCOS
2. FALHA NA METODOLOGIA DE REALIZAÇÃO DA ATIVIDADE

36. Descrição das Ações Corretivas

Prazo para Número do Fator

Ação Responsável
Conclusão Causal Associado

REORIENTAÇÃO SOBRE OS RISCOS DAS

21/052021 ILMAIR
ATIVIDADES

ORIENTAÇÃO PARA USO DE DISPOSITIVO

PARA RECOLHIMENTO DE MATERIAIS 21/052021 REGINALDO/ILMAIR
CORTANTES (PÁ COM CABO )

ABRANGÊNCIA DA OCORRÊNCIA ÀS DEMAIS

24/052021 REGINALDO/ILMAIR
EQUIPES

37. Observação: As ações corretivas devem possuir as seguintes características: serem específicas, mensuráveis, atribuíveis,
razoáveis, serem aplicadas em tempo oportuno, serem efetivas e serem revisáveis. A ação deverá prevenir a recorrência, estar dentro
do controle da organização e satisfazer os objetivos e metas da empresa.

38. Tempo para concluir a análise desde a hora da ocorrência: 5 dias

39. Aprovação

Gestor da Área: ALEXANDRE Assinatura:

Segurança do Trabalho: ILMAIR ALVES SOUSA Assinatura:

 RELATÓRIO FOTOGRÁFICO

Número do RAIT: 001/2021

1- LESÃO 2- PRIMEIROS SOCORROS/CURATIVO

3- BR050 KM 305+320 NORTE 4-

5- 6-

Local e Data: Catalão, 17/05/2021

 RELATO DOS FATOS
Número do RAIT: 00/2021

Nome Completo: Juliana dos Santos da Silva

Registro: 4910

Função: Ajudante

Declaro que os fatos ocorridos aconteceram da seguinte

forma:
.
A funcionária realizava a atividade de recolhimento de resíduos às margens da rodovia BR50 quando escorregou ao
pisar em um para-brisas jogado às margens da via, vindo a sofrer leves escoriações no joelho direito.

Assinatura do Declarante:

Local e Data:

CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES QUANTO AOS IMPACTOS

PROVOCADOS
NÍVEL INCIDENTE/ACIDENTE PESSOAL

TIPOS DE IMPACTO
Incidente (ocorrências diversas com possibilidade de ferimento) ou acidente com simples atendimento, com baixa
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gravidade e sem risco de agravamento, que não impeça o acidentado de continuar exercendo sua função.
PRIMEIROS SOCORROS.
2 Acidente com lesão sem risco de agravamento, com baixa gravidade, que houve ou haverá um tratamento
médico, que não impeça o acidentado de continuar exercendo sua função na totalidade. SEM AFASTAMENTO.

Acidente com lesão ou doença com nexo causal estabelecido com o trabalho, que impossibilite o acidentado
3 retornar na próxima jornada de trabalho, podendo envolver ou não a perda parcial ou total da capacidade de
trabalho, gerando ou podendo gerar sequelas permanentes ou fatalidades. COM AFASTAMENTO.