1.

Nº do Relatório

RELATÓRIO DE ACIDENTE OU INCIDENTE 01___ /

Fl: 1 / ___
2
2.ACIDENTE 2.1INCIDENTE

IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL
3. SITE ou CLIENTE: 4. SETOR ou CONTRATO: CONTRATO 5. DATA: 6. DIA DA SEMANA: 7. HORA:

8. LOCAL EXATO DA OCORRÊNCIA: 9. DATA DO RELATÓRIO:

10. SUPERVISOR IMEDIATO DO SERVIÇO: CUSTODIO CLAUDIO PENA 11. MATRÍCULA: 12. CARGO:

IDENTIFICAÇÃO DO ACIDENTADO E CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE - SOMENTE PREENCHER EM CASO DE ACIDENTE

13. NOME DO ACIDENTADO: 14. MATRÍCULA: 15. CARGO: 16. EMPRESA:

17. SETOR: 18. IDADE: 19. SEXO: 20. TEMPO NA EMPRESA: 21. TEMPO NA FUNÇÃO:
M F ANOS MES ANOS MES
22. EQUIPAM./FERRAMENTA/MATERIAL QUE CAUSOU A LESÃO: 23. QUAL A PARTE DO ITEM ANTERIOR QUE CAUSOU A LESÃO?

24. APÓS QUANTAS HORAS OCORREU O ACIDENTE? 25. REGIME DE TRABALHO: 26. DATA DE RETORNO AO TRABALHO:
ADM TURNO EXTRA
M
27. NATUREZA DA LESÃO OU DOENÇA: 28. PARTE E LADO DO CORPO ATINGIDA:

29. CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE: 30. CLASSIFICAÇÃO DO ACIDENTE: 31. TEMPO COMPUTADO EM CASO DE:

DO TRABALHO SAF - SEM AFASTAMENTO

CAF - COM AFASTAMENTO
DE TRAJETO RESTRIÇÃO AO TRABALHO DIAS PERDIDOS: 1
FORA DO TRABALHO CAF - AUSÊNCIA DO TRABALHO TRATAMENTO MÉDICO DIAS DEBITADOS:
DOENÇA OCUPACIONAL PRIMEIROS SOCORROS DIAS RESTRITOS:
REGISTRO DE ATENDIMENTO NO SERVIÇO MÉDICO
32. PARECER MÉDICO :

33. VISTO DA ENFERMAGEM 34. DATA E HORA : 35. VISTO MÉDICO 36. DATA E HORA:

DESCRIÇÃO
37. DESCREVA DETALHADAMENTE O QUE OCORREU:

ANÁLISE DETALHADA DAS CAUSAS

38. TIPO DE CONTATO:
Contato c/ corrente elét. Queda do mesmo nível Apanhado por Esforço exagerado

Batido por Exposição Contato c/ prod. químico Queda de nível diferente Preso dentro Contatado por

Batido contra Incêndio / Explo Contato c/ extremo temp. Apanhado entre Inalação

DISCRIMINAÇÃO DAS CAUSAS

39. DESCREVA AS CAUSAS IMEDIATAS (OS FATORES QUE CONTRIBUÍRAM DIRETAMENTE PARA A OCORRÊNCIA DO ACIDENTE / INCIDENTE)

40. DESCREVA AS CAUSAS BÁSICAS (OS FATORES QUE CONTRIBUÍRAM INDIRETAMENTE PARA A OCORRÊNCIA DO ACIDENTE / INCIDENTE)
 RELATÓRIO DE ACIDENTE E INCIDENTE Fl: 2 / 2
COM BASE NOS ITENS 39 E 40, FAÇA O ENQUADRAMENTO DAS CAUSAS DO ACIDENTE / INCIDENTE
41. CAUSAS IMEDIATAS: 42. CAUSAS BÁSICAS:

ATOS ABAIXO DO PADRÃO DETECTADOS CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO DETECTADAS FATORES PESSOAIS

1. Operando equipamento sem autorização 1. Proteção ou barreira inadequada / inexistente 1. Funcionário não autorizado
2. Falta e/ou falha de aviso / sinalização 2. Uso incorreto/inadequado de ferram/equipam. 2. Stress (Físico / Mental)
3. Não uso de procedimento e ou ART 3. Ferramenta, equip. ou material defeituoso 3. Motivação incorreta
4. Operando em velocidade insegura 4. Área congestionada ou restrita ( lay out ) FATORES DO TRABALHO

5. Tornando inoperáveis os dispositivos de seg.
6. Remoção dos dispositivos de segurança
7. Uso de equipamento / ferramenta defeituosa
8. Uso impróprio de equipamento / ferramenta
9. Falha ou falta de uso do EPI
10. Carregar / levantar / Colocar incorretamente
11. Esforço exagerado
12. Posição incorreta para executar a tarefa
13. Manutenção de equipamento em operação
14. Brincadeira / Distração / Exibicionismo
15. Sob a influência de álcool e/ou outras drogas
5. Sistema de aviso ou sinalização inadequada 1. Arranjo físico
6. Perigo de incêndio e/ou explosão 2. Falta/Falha de manutenção
7. Ordem e limpeza deficientes 3. Projeto inadequado
8. Presença de gases/vapores/poeiras 4. Defeito de fábrica./Montagem
9. Ventilação inadequada 5. Falta/Falha de procedimentos
10. Mal sustentado / mal fixado 6. Aceit./Tolerância da Superv.
11. Corrosão / Desgaste anormal 7. Liderança inadequada
12. Desgaste por uso normal 8. Compra inadequada
13. Exposicão a radiação ____________ 9. Ferram./Equip./Mat. inadeq.
14. Exposição a ruído 10. Abuso ou uso incorreto
15. Exposição a altas ou baixas temperaturas 11. Uso e desgaste

16. Gerando barulho / Tumulto no trabalho 16. Iluminação inadequada ou excessiva 12.

17. 17.

RISCO - AVALIAÇÃO DO POTENCIAL DE PERDA

43. GRAVIDADE: 44. PROBABILIDADE
ALTA MÉDIA BAIXA ALTA MÉDIA BAIXA

PLANO DE AÇÃO
45. RECOMENDAÇÕES PARA EVITAR REPETIÇÃO: 46. QUEM: 47. PRAZO: 48. POTENCIAL 49. STATUS:

COMITÊ DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE

50. NOME: 51. MATRÍCULA: 52. RUBRICA: 53. DATA:

APROVAÇÃO - RESPONSABILIDADE DA ADMINISTRAÇÃO

54. NOME DO SITE MANAGER OU APROVADOR: 55. MATRÍCULA: 56. RUBRICA: 57. DATA:

58. FOLLOW UP DAS MEDIDAS ADOTADAS 59. Data 60. AVALIADO POR: 61. RUBRICA:
 ANEXO 9.A
MODELO DE PREENCHIMENTO DO RAI Incidente

- RELATÓRIO DE ACIDENTE -

Campo 1 – Número do relatório – Deverá ser preenchido pelo profissional de Segurança do trabalho local ou
responsável pelo controle de documentos de SSO, conforme a ordem de ocorrência no mês e/ou ano.

Campo 2 – Marcar com X em “Acidente”.

Campo 3 – Cliente – Colocar o nome da empresa cliente onde ocorreu o acidente (onde aplicado) e/ou Site
ABB.
Ex.: Braskem IB, ARACRUZ, Site Betim, Site Osasco, etc.

Campo 4 – Contrato/Projeto – Colocar a sigla/nome do contrato. No caso de Site ABB colocar o setor.

Campo 5 – Data – É a data da ocorrência (Dia / Mês / Ano).

Campo 6 – Dia da Semana – É o dia da semana. Ex.: Segunda, Terça,…

Campo 7 – Hora – É a hora exata da ocorrência do acidente (de 00h00min a 24h00min) Ex.: 15h30min e não
3h30min da tarde.

Campo 8 – Local Exato da Ocorrência – É a área ou local exato onde ocorreu o acidente.
Ex.: Torno no 3 da oficina de usinagem.

Campo 9 – Data do Relatório – É a data em que o relatório foi elaborado (Dia / Mês / Ano).

Campo 10 – Supervisor imediato do serviço – Nome completo da pessoa que estava supervisionando o
serviço no momento do acidente.

Campo 11 – Matrícula – Número do registro do empregado que supervisionava o serviço no momento do

acidente.

Campo 12 – Cargo – Cargo descrito nos registros da pessoa que supervisionava o serviço no momento do
acidente.

Campo 13 – Nome – Nome completo do trabalhador acidentado, sem abreviaturas.

Campo 14 – Matrícula – Número do registro do trabalhador acidentado.

Campo 15 – Cargo – Deverá ser colocado o cargo descrito nos registros do empregado na empresa.

Campo 16 – Empresa – Colocar o nome da empresa ao qual o empregado pertence.

Campo 17 – Setor – Deverá ser colocado o setor ao qual o acidentado pertence.

Campo 18 – Idade – Colocar a idade do acidentado.

Campo 19 – Sexo – Marcar com X em “M” para masculino e “F” para feminino.

Campo 20 – Tempo na Empresa – É o tempo que o empregado tem de trabalho na ABB ou contratada (anos
e meses).

Campo 21 – Tempo na Função – É o tempo de experiência que o empregado tem acumulado na função,
independente das empresas em que trabalhou.

Campo 22 – Equipamento, Ferramenta ou Material que causou a lesão – É o equipamento, ferramenta ou

material que contribuiu para o acidente.

Campo 23 – Qual a parte do item anterior que causou a lesão - É a parte específica do equipamento,
ferramenta ou material que causou a lesão.
Ex.: O empregado acidenta-se na serra circular através do disco de corte, marca-se “dente do disco de corte
da serra circular”.

Campo 24 – Após Quantas Horas de Trabalho Ocorreu o Acidente – Eqüivale ao tempo decorrido entre o
horário que o expediente começou e o horário do acidente, descontando-se o período de repouso para
alimentação.
Ex.: O empregado sofre o acidente às 15h e começa a trabalhar às 7h30min, logo deve ser preenchido
6h30min (considerando 1 hora de repouso para alimentação).

Campo 25 – Regime de Trabalho – Marcar com X no regime de trabalho em que o empregado se encontrava
no momento do acidente (Adm/Turno/Extra).

Campo 26 – Data do Retorno ao Trabalho – Corresponde à data em que o empregado afastado foi dado
como apto para o trabalho pelo serviço médico. (Dia / Mês / Ano).

Campo 27 – Natureza da lesão ou doença – Expressão que identifica a lesão, seguindo suas características
principais. Deverá ser colocado o nome da natureza da lesão.
Ex.: Fratura exposta.

Campo 28 – Parte e Lado do Corpo Atingido – Deverá ser colocado o nome da parte do corpo atingido /
lesado.
Ex.: Perna esquerda.
Campo 29 – Caracterização do Acidente – Deve ser preenchido conforme a seção “definições” deste
Procedimento.

Campo 30 – Classificação do Acidente – Deve ser preenchido conforme a seção “definições” deste
Procedimento.
Campo 31 – Tempo Computado em Caso de:
Dias perdidos – Eqüivale aos dias corridos, incluindo sábados, domingos e feriados, de afastamento do
trabalho, exceto o dia do acidente e o dia de volta ao trabalho.
Ex.: Acidente ocorrido no dia 04/10 e retorno ao trabalho no dia 15/10, marca-se 10 dias.
Dias debitados – Dias que se debitam, por morte, incapacidade permanente ou amputações, para o cálculo
do tempo computado.
Ex: Perda da visão de um olho, debita-se 1800 dias.
Dias restritos – Eqüivale aos dias corridos de restrição ao trabalho, exceto o dia do acidente e o dia em que
pode voltar a exercer 100% de suas atividades.
Ex: Acidente cuja restrição começa no dia 20/04 e o empregado só volta a exercer 100 % das atividades em
27/04. Conta-se então 6 dias restritos.

Campo 32 – Devera ser preenchido pelo medico do trabalho, se o atendimento for feito em hospital
credenciado solicitar laudo medico de atendimento para ser anexado ao RAI.

Campo 33 – Visto da enfermagem – Rubrica do enfermeiro que fez o atendimento.

Campo 34 – Data (Dia / Mês / Ano) e hora (00:00 a 24:00) do atendimento. Ex.: 16h30min e não 4h30min da
tarde.

Campo 35 – Visto do medico - Rubrica do medico que fez o atendimento.

Campo 36 – Data (Dia / Mês / Ano) e hora (00:00 a 24:00) do atendimento. Ex.: 16h30min e não 4h30min da
tarde.

Campo 37 – Descreva Detalhadamente o que Ocorreu – Refere-se à descrição detalhada do acidente. Nesta
descrição deverão ser utilizadas as palavras-chaves dos campos 8, 22, 23, 27, 28, 38.
Ex.: O empregado realizava uma operação no esmeril (22) para esmerilhar um tubo de 6“ na oficina de
caldeiraria (8), foi atingido por (38) uma limalha (23) no olho esquerdo (28), vindo a sofrer irritação.

Campo 38 – Tipo de Contato – Somente poderá ser assinalado um dos quadros. Essas palavras – chaves
fornecem a informação de como ocorreu o contato do agente agressivo com o acidentado ou vice-versa.

Batido Por – Quando o acidentado é atingido por um objetivo sólido de forma violenta ou
brusca.
Ex.: Dedo que é batido por uma marreta, colisão de ferramenta com parte do corpo.
Batido Contra – O indivíduo se projeta contra objeto ou obstáculo de forma violenta ou brusca.

Ex.: Esbarrão ou encontro contra a estrutura de um andaime.

Explosão – O indivíduo é lesionado em função de uma explosão.
Ex.: Braço lesionado durante a explosão de um cilindro de acetileno.
Exposição – O indivíduo se expõe a agentes de riscos ambientais.
Ex.: Radiação ionizante, ruído, temperatura, raios de solda.
Incêndio – O indivíduo é lesionado em função do contato com as chamas de um incêndio.
Ex.: Queimadura térmica no rosto durante um incêndio.
 Inalação (ou deficiência) – Contato do indivíduo com gás, colocar ou falta de oxigênio.
Ex.: Entrar em ambiente confinado com deficiência de oxigênio.
Contato com Corrente Elétrica – O indivíduo entra em contato com corrente elétrica.
Ex.: Colocar a mão sobre fio desencapado.
Contato com Produto Químico - O indivíduo entra em contato com produtos químicos.
Ex.: Colocar a mão em contato com produtos ácidos ou superfície quente.
Contato com Temperatura Extrema - O indivíduo entra em contato com temperatura extrema.

Ex.: Colocar a mão em superfície aquecida.

Esforço Exagerado – O indivíduo executa um levantamento normal ou anormal de carga ou
movimento brusco com o corpo.
Ex.: Ao levantar uma peça ou objeto, sente dor forte na coluna vertebral.
Queda do mesmo Nível – O indivíduo sofre uma queda ao nível do solo.
Ex.: Tropeça em uma bancada ou buraco e cai.
Queda de Nível Diferente – O indivíduo sofre uma queda de local acima do nível do solo.
Ex.: Queda de um andaime.
Apanhado Entre – O indivíduo é empurrado por um objeto móvel contra um objeto fixo ou por
dois objetos móveis.
Ex.: O indivíduo ser esmagado contra a parede por uma empilhadeira.
Contatado Por – O objeto agressivo líquido entra em contato com o indivíduo, de forma
violenta ou brusca.
Ex.: Estouro de mangueira com produto ácido, etc.
Apanhado Por – O indivíduo tem alguma parte do corpo ou vestuário enganchada em algum
objeto ou local.
Ex.: Prender o anel em uma rebarba de material, ou ter a roupa apanhada por alguma
engrenagem.
Preso Dentro – O indivíduo fica trancado dentro de algum compartimento.
Ex.: Ficar preso dentro de um ambiente confinado.

Campo 39 – Causas Imediatas – Neste campo deverão ser marcados os atos inseguros e / ou as condições
inseguras que contribuíram diretamente para a ocorrência do acidente.
Atos Inseguros Detectados:
Para o preenchimento deste item, deve ser considerado o seguinte:
Analisar com riqueza de detalhes os atos inseguros diretos detectados e assinalar com um X,
o que considerar válido para investigação.
Verificar no local do acidente se as evidências confirmam as descrições.
Estar atento para que o motivo da investigação seja descobrir as causas do acidente, e, não
culpados.
Promover nexo casual entre o acidente e a natureza da lesão.
Podem ser anotados quantos campos forem identificados.

Condições Inseguras Detectadas:

Para o preenchimento deste item, devem ser identificados todas os fatos e situações que você
reconheça como contribuintes para a ocorrência do acidente.
Pode ser uma condição existente no início do trabalho ou uma condição criada pelo
acidentado ou outro empregado. Para uma boa e perfeita investigação de acidente, e que esta
não tenha caráter defensivo, procure ser objetivo, levantando as causas reais do que
aconteceu.
Campo 40 – Causas Básicas - Neste campo deverão ser marcadas as razões que levaram à existência das
causas imediatas, detectadas e marcadas no campo 39.

Fatores Pessoais – Refere-se às causas relativas ao comportamento humano, que podem

levar à ocorrência do acidente ou à prática do ato inseguro.
Fatores de Trabalho – Refere-se às causas relativas ao ambiente e práticas de trabalho, que
podem levar à ocorrência de acidentes ou à prática de condições inseguras.

Campo 41 – Descreva os Atos e Condições abaixo do padrão identificadas - Este campo deve ser usado
para complementar e detalhar as informações anotadas no campo 39.

Campo 42 – Descreva os Fatores Pessoais e Fatores de Trabalho Identificados - Este campo deve ser
usado para complementar e detalhar as informações anotados no campo 40.

Campo 43 – Potencial de Gravidade – Esta é determinado em função da grandeza das lesões que
ocorreram ou que poderiam ter ocorrido acidente. É preenchido em todos os casos, levando-se em conta os
seguintes critérios:
Gravidade Alta – Atribui-se ao acidente que provocou ou poderia ter provocado incapacidade
permanente para o trabalho ou morte.
Ex.: Pequeno corte no dedo ao se utilizar uma lixadeira. (Poderia causar uma amputação de
mão).
Gravidade Média – Atribui-se ao acidente que provocou ou poderia ter provocado
incapacidade temporária total ou retorno imediato com restrição de atividade, desde que não
seja de potencial de gravidade alta.
Ex.: Luxação no braço direito em virtude de queda do mesmo nível na oficina.
Gravidade Baixa – Atribui-se ao acidente que provocou retorno imediato sem restrição de
atividade, desde que não seja de potencial de gravidade média ou alta.
Ex.: Corte na 1ª falange do dedo anular ao manusear papel.

Campo 44 – Probabilidade da Ocorrência – É determinado em função da quantidade de vezes em que uma

determinada operação é executada e a conseqüente exposição ao risco a ela inerente. Este campo deve ser
preenchido em todos dos casos.
Probabilidade Alta – Se a probabilidade de repetição for freqüente. (> 3 em 24 meses).
Probabilidade Média – Se a probabilidade de repetição for ocasional. (< 3 em 24 meses).
Probabilidade Baixa – Se a probabilidade de repetição for rara. ( 0 em 24 meses ).

Campo 45 – Recomendações para evitar repetição - Neste campo deverão ser enumeradas as ações que
foram tomadas para prevenir acidentes semelhantes, bem como as que deverão ser tomadas com a mesma
finalidade.
Estas ações deverão estar baseadas nas causas imediatas e causas básicas levantadas nos
campos 39, 40, 41 e 42.
O princípio é eliminar ou anular a combinação de causas diretas e indiretas de atos e
condições abaixo do padrão que contribuíram para a ocorrência do acidente.
Quando mais completa for à investigação e a análise do acidente, mais adequadas serão as
medidas recomendadas para se evitar ocorrências semelhantes.
Não devem ser relatadas neste campo as ações tomadas no atendimento ao acidentado ou no
controle da ocorrência anormal na qual eventualmente o empregado se acidentou, salvo se
tiver a finalidade de prevenir acidentes semelhantes.
Campo 46 – Quem – Deve ser colocado o nome da pessoa responsável por cada uma das medidas

Campo 47 – Prazo – Deve ser indicado a data máxima para a realização de cada ação.
Não colocar a palavra “Imediato”, e sim a data com dia/mês/ano.

Campo 48 – Potencial – Representa o potencial do risco residual existente após a aplicação da ação
corretiva proposta.

Campo 49 – Status – Este campo serve para acompanhar o avanço de cumprimento de cada uma das
recomendações. Deverá ser colocado um “OK”, para cada recomendação que for implementada.

Campo 50 – Nome – Colocar o nome por completo das pessoas que investigaram o acidente, havendo a
participação do acidentado, inclui-lo além do membro da CIPA.

Campo 51 – Matrícula – Número de matrícula de todos os investigadores. No caso de contratados, colocar

também o nome da empresa.

Campo 52 – Rubrica – Todos os investigadores devem colocar a rubrica neste campo.

Campo 53 – Data – Refere-se à data em que o investigador e/ou participantes do Comitê concordaram com
o conteúdo do relatório.

Campo 54 – Nome do Site manager ou aprovador – Corresponde ao nome completo do Responsável pelo
Órgão/Contrato/Área sem abreviaturas. Ele é o maior responsável pelo sucesso da investigação, bem como
pela aprovação e implementação das recomendações definidas no plano de ação (campo 45).

Campo 55 – Matrícula – Número de matricula do Responsável pelo Órgão/Contrato/Área.

Campo 56 – Rubrica – Rubrica do Responsável pelo Órgão/Contrato/Área, atestando que revisou e aprovou
o relatório, bem como se comprometeu em implementar o plano de ação definido no campo 45.

Campo 57 – Data – Refere-se à data em que o Responsável pelo Órgão/Contrato/Área concluiu a revisão e
aprovou o conteúdo do relatório.

Campo 58 – Avaliação das medidas adotadas – É a verificação das medidas adotadas foram eficazes
para evitar as repetições dos acidentes. Esta verificação deve ser feita em até 30 dias após a implementação
das medidas e deve ser realizada pelo Responsável do Órgão/Contrato/Área e/ou representante local da
segurança do trabalho.

Campo 59 – Data – Refere-se à data em que o Responsável do Órgão/Contrato/Área e/ou representante

local da segurança do trabalho que realizou a avaliação.

Campo 60 – Avaliado por – Nome do Responsável do Órgão/Contrato/Área e/ou representante local da

segurança do trabalho que realizou a avaliação.

Campo 61 – Rubrica do Responsável do Órgão/Contrato/Área e/ou representante local da segurança do

trabalho que realizou a avaliação.
 ANEXO 9.A
MODELO DE PREENCHIMENTO DO RAI Incidente

- RELATÓRIO DE INCIDENTE -

Campo 1 – Número do relatório – Deverá ser preenchido pelo profissional de Segurança do trabalho local ou
responsável pelo controle de documentos de SSO, conforme a ordem de ocorrência no mês e/ou ano. Com a
numeração sendo dada por ordem cronológica. (Ex.: 01/05; 02/05)

Campo 2 – Marcar com X em “Incidente”.

Campo 3 – Cliente – Colocar o nome da empresa cliente onde ocorreu o incidente (onde aplicado) e/ou Site
ABB.
Ex.: BRASKEM, ARACRUZ, Site Betim, Site Osasco, etc.

Campo 4 – Contrato/Projeto – Colocar a sigla/nome do contrato. No caso de Site ABB colocar o setor.

Campo 5 – Data – É a data da ocorrência ( Dia / Mês / Ano).

Campo 6 – Dia da Semana – É o dia da semana. Ex.: Segunda, Terça,…

Campo 7 – Hora – É a hora exata da ocorrência do incidente (de 00h00min a 24h00min) Ex.: 15h30min e
não 3h30min da tarde.

Campo 8 – Local Exato da Ocorrência – É a área ou local exato onde ocorreu o incidente.
Ex.: Torno no 3 da oficina de usinagem.

Campo 9 – Data do Relatório – É a data em que o relatório foi elaborado (Dia / Mês / Ano).

Campo 10 – Supervisor imediato do serviço – Nome completo da pessoa que estava supervisionando o
serviço no momento do incidente.

Campo 11 – Matrícula – Número do registro do empregado que supervisionava o serviço no momento do

incidente.

Campo 12 – Cargo – Cargo descrito nos registros da pessoa que supervisionava o serviço no momento do
incidente.

Campo 13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36 não deve ser

preenchido em caso de incidentes.

Campo 37 - Descreva Detalhadamente o que Ocorreu – Refere-se à descrição detalhada do incidente. Ex.:
quando esmerilhava um tubo de 6” na oficina de caldeiraria, ocorreu a queda de uma luminária de teto, à
distância de 0,50 cm de onde se encontrava o caldeireiro José Carlos Amorim, o qual por pouco não foi
atingido na cabeça.
Campo 38 – Tipo de Contato – Somente poderá ser assinalado um dos quadros. Essas palavras – chaves
fornecem a informação de como ocorreu o contato do agente agressivo com o acidentado ou vice-versa.

Batido Por – Quando o acidentado é atingido por um objetivo sólido de forma violenta ou
brusca.
Ex.: Dedo que é batido por uma marreta, colisão de ferramenta com parte do corpo.
Batido Contra – O indivíduo se projeta contra objeto ou obstáculo de forma violenta ou brusca.

Ex.: Esbarrão ou encontro contra a estrutura de um andaime.

Explosão – O indivíduo é lesionado em função de uma explosão.
Ex.: Braço lesionado durante a explosão de um cilindro de acetileno.
Exposição – O indivíduo se expõe a agentes de riscos ambientais.
Ex.: Radiação ionizante, ruído, temperatura, raios de solda.
Incêndio – O indivíduo é lesionado em função do contato com as chamas de um incêndio.
Ex.: Queimadura térmica no rosto durante um incêndio.
Inalação (ou deficiência) – Contato do indivíduo com gás, colocar ou falta de oxigênio.
Ex.: Entrar em ambiente confinado com deficiência de oxigênio.
Contato com Corrente Elétrica – O indivíduo entra em contato com corrente elétrica.
Ex.: Colocar a mão sobre fio desencapado.
Contato com Produto Químico - O indivíduo entra em contato com produtos químicos.
Ex.: Colocar a mão em contato com produtos ácidos ou superfície quente.
Contato com Temperatura Extrema - O indivíduo entra em contato com temperatura extrema.

Ex.: Colocar a mão em superfície aquecida.

Esforço Exagerado – O indivíduo executa um levantamento normal ou anormal de carga ou
movimento brusco com o corpo.
Ex.: Ao levantar uma peça ou objeto, sente dor forte na coluna vertebral.
Queda do mesmo Nível – O indivíduo sofre uma queda ao nível do solo.
Ex.: Tropeça em uma bancada ou buraco e cai.
Queda de Nível Diferente – O indivíduo sofre uma queda de local acima do nível do solo.
Ex.: Queda de um andaime.
Apanhado Entre – O indivíduo é empurrado por um objeto móvel contra um objeto fixo ou por
dois objetos móveis.
Ex.: O indivíduo ser esmagado contra a parede por uma empilhadeira.
Contatado Por – O objeto agressivo líquido entra em contato com o indivíduo, de forma
violenta ou brusca.
Ex.: Estouro de mangueira com produto ácido, etc.
Apanhado Por – O indivíduo tem alguma parte do corpo ou vestuário enganchada em algum
objeto ou local.
Ex.: Prender o anel em uma rebarba de material, ou ter a roupa apanhada por alguma
engrenagem.
Preso Dentro – O indivíduo fica trancado dentro de algum compartimento.
Ex.: Ficar preso dentro de um ambiente confinado.

Campo 39 – Causas Imediatas – Neste campo deverão ser marcados os atos inseguros e / ou as condições
inseguras que contribuíram diretamente para a ocorrência do acidente.
Atos Inseguros Detectados:
 Para o preenchimento deste item, deve ser considerado o seguinte:
Analisar com riqueza de detalhes os atos inseguros diretos detectados e assinalar com um X,
o que considerar válido para investigação.
Verificar no local do acidente se as evidências confirmam as descrições.
Estar atento para que o motivo da investigação seja descobrir as causas do acidente, e, não
culpados.
Promover nexo casual entre o acidente e a natureza da lesão.
Podem ser anotados quantos campos forem identificados.

Condições Inseguras Detectadas:

Para o preenchimento deste item, devem ser identificados todas os fatos e situações que você
reconheça como contribuintes para a ocorrência do acidente.
Pode ser uma condição existente no início do trabalho ou uma condição criada pelo
acidentado ou outro empregado. Para uma boa e perfeita investigação de acidente, e que esta
não tenha
Campo 40 – Causas caráter
Básicas defensivo,
- Neste campo procure serser
deverão objetivo, levantando
marcadas as que
as razões causas reaisàdo
levaram que
existência das
aconteceu.
causas imediatas, detectadas e marcadas no campo 39.
Fatores Pessoais – Refere-se às causas relativas ao comportamento humano, que podem
levar à ocorrência do acidente ou à prática do ato inseguro.
Fatores de Trabalho – Refere-se às causas relativas ao ambiente e práticas de trabalho, que
podem levar à ocorrência de acidentes ou à prática de condições inseguras.
Campo 41 – Descreva os Atos e Condições abaixo do padrão identificadas - Este campo deve ser usado
para complementar e detalhar as informações anotadas no campo 39.

Campo 42 – Descreva os Fatores Pessoais e Fatores de Trabalho Identificados - Este campo deve ser
usado para complementar e detalhar as informações anotados no campo 40.

Campo 43 – Potencial de Gravidade – Esta é determinado em função da grandeza das lesões que
ocorreram ou que poderiam ter ocorrido acidente. É preenchido em todos os casos, levando-se em conta os
seguintes critérios:

Gravidade Alta – Atribui-se ao acidente que provocou ou poderia ter provocado incapacidade
permanente para o trabalho ou morte.
Ex.: Pequeno corte no dedo ao se utilizar uma lixadeira. (Poderia causar uma amputação de
mão).
Gravidade Média – Atribui-se ao acidente que provocou ou poderia ter provocado
incapacidade temporária total ou retorno imediato com restrição de atividade, desde que não
seja de potencial de gravidade alta.
Ex.: Luxação no braço direito em virtude de queda do mesmo nível na oficina.
Gravidade Baixa – Atribui-se ao acidente que provocou retorno imediato sem restrição de
atividade, desde que não seja de potencial de gravidade média ou alta.
Ex.: Corte na 1ª falange do dedo anular ao manusear papel.

Campo 44 – Probabilidade da Ocorrência – É determinado em função da quantidade de vezes em que uma

Probabilidade Alta – Se a probabilidade de repetição for freqüente. (> 3 em 24 meses).
Probabilidade Média – Se a probabilidade de repetição for ocasional. (< 3 em 24 meses).
Probabilidade Baixa – Se a probabilidade de repetição for rara. ( 0 em 24 meses ).

Campo 45 – Recomendações para evitar repetição - Neste campo deverão ser enumeradas as ações que
Estas ações deverão estar baseadas nas causas imediatas e causas básicas levantadas nos
campos 39, 40, 41 e 42.
 O princípio é eliminar ou anular a combinação de causas diretas e indiretas de atos e
condições abaixo do padrão que contribuíram para a ocorrência do acidente.
Quando mais completa for à investigação e a análise do acidente, mais adequadas serão as
medidas recomendadas para se evitar ocorrências semelhantes.
Não devem ser relatadas neste campo as ações tomadas no atendimento ao acidentado ou no
controle da ocorrência anormal na qual eventualmente o empregado se acidentou, salvo se
tiver a finalidade de prevenir acidentes semelhantes.
Campo 46 – Quem – Deve ser colocado o nome da pessoa responsável por cada uma das medidas
relacionados no campo 45. Se a medida é de responsabilidade de um órgão/área, coloca-se o nome de seu
titular.

Campo 47 – Prazo – Deve ser indicado a data máxima para a realização de cada ação.
Não colocar a palavra “Imediato”, e sim a data com dia/mês/ano.

Campo 48 – Potencial – Representa o potencial do risco residual existente após a aplicação da ação
corretiva proposta.

Campo 49 – Status – Este campo serve para acompanhar o avanço de cumprimento de cada uma das
recomendações. Deverá ser colocado um “OK”, para cada recomendação que for implementada.

Campo 50 – Nome – Colocar o nome por completo das pessoas que investigaram o acidente, havendo a
participação do acidentado, inclui-lo além do membro da CIPA.

Campo 51 – Matrícula – Número de matrícula de todos os investigadores. No caso de contratados, colocar

também o nome da empresa.
Campo 52 – Rubrica – Todos os investigadores devem colocar a rubrica neste campo.

Campo 53 – Data – Refere-se à data em que o investigador e/ou participantes do Comitê concordaram com
o conteúdo do relatório.

Campo 54 – Nome do Site manager ou aprovador – Corresponde ao nome completo do Responsável pelo
Órgão/Contrato/Área sem abreviaturas. Ele é o maior responsável pelo sucesso da investigação, bem como
pela
Campoaprovação e implementação
55 – Matrícula dasmatricula
– Número de recomendações definidaspelo
do Responsável no plano de ação (campo 45).
Órgão/Contrato/Área.

Campo 56 – Rubrica – Rubrica do Responsável pelo Órgão/Contrato/Área, atestando que revisou e aprovou
o relatório, bem como se comprometeu em implementar o plano de ação definido no campo 45.

Campo 57 – Data – Refere-se à data em que o Responsável pelo Órgão/Contrato/Área concluiu a revisão e
aprovou o conteúdo do relatório.

Campo 58 – Avaliação das medidas adotadas – É a verificação das medidas adotadas foram eficazes
para evitar as repetições dos acidentes. Esta verificação deve ser feita em até 30 dias após a implementação
das medidas e deve ser realizada pelo Responsável do Órgão/Contrato/Área e/ou representante local da
segurança do trabalho.
Campo 59 – Data – Refere-se à data em que o Responsável do Órgão/Contrato/Área e/ou representante
local da segurança do trabalho que realizou a avaliação.

Campo 60 – Avaliado por – Nome do Responsável do Órgão/Contrato/Área e/ou representante local da

segurança do trabalho que realizou a avaliação.

Campo 61 – Rubrica do Responsável do Órgão/Contrato/Área e/ou representante local da segurança do

trabalho que realizou a avaliação.