CONTROLE DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

CON – 01 – 139 Setor de utilização: CIPA Nome: DATA: HORA:

INFORMAÇÕES DO ACIDENTADO
NOME: FUNÇÃO: SETOR:

CATEGORIA EFETIVO TIPO DE TÍPICO

FUNCIONAL: TERCEIRIZADO ACIDENTE: TRAJETO
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

HISTÓRICO DO ACIDENTE (DETALHADO)

PARTES AFETADAS

INFORMAÇÕES APURADAS
 CONTROLE DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

Testemunha 1 – Nome: Setor : Assinatura:

Testemunha 2 – Nome: Setor : Assinatura:

CONCLUSÃO

MEDIDAS PROPOSTAS – DISCUTIR NAS REUNIÕES DA CIPA

ASSINATURA DOS CIPEIROS CIENTES DO ACONTECIDO

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