FORMULÁRIO

Código: FM-001

INSPEÇÃO DE SEGURANÇA Página: 1/2

Revisão: 00

Local:

Nome dos Participantes Função Assinatura

Item Elementos C NC NA

Verificar check list do equipamento

Ferramentas: enxadas, pás, arco de serra, etc. (Estão em bom estado de
conservação)
Isolamento/ Sinalização de área (Uso de cones, etc.)

Extintores (Validade e Identificação)

Cinto de Segurança integro e para todos os ocupantes.

Kit mitigação (bandeja de contenção, pá, pó de serra, saco para descarte)

Uso de EPI´s (Capacete, óculos, botinas, protetor auricular e luvas);

1 - Segurança
Cartão de autorização atualizada com selo e prazo de validade em dia

Documentação de Segurança (Análise de Risco Local/ Dirigida/ completa)

Padrão Operacional disponível no equipamento

Autorização de Serviço (AS)

Uniforme está em bom estado de conservação

Identificação dos comandos do equipamento

Anel de vedação

Interior de equipamento limpo e organizado

Malão integro e organizado e sem resíduos
2 - Organização e
Área desobstruída e sem obstáculos
Limpeza
Sinalização e Advertência (visíveis e em bom estado de conservação)

Grau de sujidade do equipamento (atrapalha sinalização luminosa)

Emissão de poeira pelos filtros

3 - Meio
Emissão de fumaça preta
Ambiente
Vazamento de óleo

LEGENDA: C – Conforme NC – Não Conforme NA – Não Aplicável

 FORMULÁRIO
Código: FM-001

INSPEÇÃO DE SEGURANÇA Página: 2/2

Revisão: 00

O que pode ocorrer?

Gravidade
Incidente Perda Material Acidente Pessoal
Baixo Potencial Serviço Paralisado?
Médio Potencial
Alto Potencial SIM NÃO

Prazo de
Item Condição de Risco Sugestões para correção Responsável Status
Execução

Data:
Gerente: Técnico de Segurança do Trabalho:
Hora:
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Nome / Assinatura Nome / Assinatura