Cód.

: FOR-CORP-EHS-0001-05-V0
Revisão de Eventos Controláveis
Vigência a partir de: Mai/2018

DETALHES DO EVENTO
Unidade: Identificação do Evento:
(Cód. Conforme MyEHS)

Data do evento: Horário do evento:

Descrição do Incidente:
 Derramamento  Ruído excessivo / Vibração  Entorse  Picada de inseto
 Fogo  Contato com a Eletricidade  Deslizamento /  Batida contra objetos
 Inundação  Poeira / Fumaça / Odor Queda  Acidente de Veículo
 Estresse  Preso entre objetos  Exposição química  Desastre Natural
 Atingido por objetos  Exposição ao calor  Violência / Segurança
/ frio  Outros____________
 Exposição à
radiação
Gravidade do Incidente (consulte a definição):  Nível 0  Nível 1  Nível 2
Como ocorreu o incidente?

Impacto resultante?

AVALIAÇÃO DE CONTROLE INICIAL

Algum dos itens contribuiu para o incidente?
1. Condições precárias do equipamento?  SIM  Não
2. Equipamentos / Instalações abaixo do padrão?  SIM  Não
3. Fatores pessoais do funcionário?  SIM  Não
4. Fatores de trabalho?  SIM  Não
CONTROLÁVEL?
 SIM  Não
(Se sim para 1, 2, 3 ou 4 então incidente é controlável)
EVIDÊNCIAS
Lista de evidências para apoio da decisão:

COMITÊ DE REVISÃO
Revisado por (nomes): Assinatura:

Comentários:

Exemplos de Fatores Controláveis

Abaixo, estão considerados os fatores controláveis, incluindo, mas não se limitando a:

 Cód.: FOR-CORP-EHS-0001-05-V0
Revisão de Eventos Controláveis
Vigência a partir de: Mai/2018

 Condições fora do padrão de Equipamentos / Instalação:

Guardas-corpos ou barreiras inadequadas, impróprias ou defeituosas; equipamentos de proteção inadequados, impróprios

ou defeituosos; exposição ao ruído; ação restrita ou controlada; ferramentas / equipamentos ou materiais defeituosos; riscos
de incêndio ou explosão mal gerenciados; falta de organização; sistemas de aviso inadequados ou defeituosos; gases,
poeiras, fumos, vapores; condições ambientais perigosas; exposições à radiação; exposições à alta ou baixa temperatura;
ventilação inadequada, imprópria ou defeituosa; Iluminação inadequada ou excessiva; equipamentos de segurança
inoperáveis; equipamento de segurança inadequado.

 Ações fora do padrão de Equipamentos / Instalação:

operando em velocidade imprópria; falha em avisar; carregamento de forma inadequada; remoção de dispositivos de
segurança; Tornar os dispositivos de segurança inoperáveis; operar equipamento sem autorização; utilização de
equipamentos defeituosos; falha de proteção; falha em fornecer a distância segura apropriada; área de trabalho
inadequada; utilização inadequada do equipamento; falha em usar adequadamente o EPI; posição imprópria para a tarefa;
levantamento impróprio de materiais; participação em atitudes grosseiras; manutenção de equipamentos em operação;
estar sob a influência de álcool e / ou drogas.
Falha no uso de técnicas de direção defensivas adequadas: não reconhecer situações de direção que possam ser
perigosas, falhas na regulagem da velocidade, posição, direção e atenção para manobrar de forma segura em caso de um
perigo, falha em olhar longe o suficiente para reagir antecipadamente com segurança, falha em olhar frequentemente nas
laterais e atrás do veículo para verificar veículos de aproximando ou ultrapassando, falha em olhar adiante antes de mudar
de velocidade ou direção, falha em promover a distância apropriada a frente e atrás dos veículos, falha em forçar outros
motoristas a frear ou dirigir perigosamente por causa de sua manobra obstrutiva, falha em assumir que outros motoristas
irão vê-lo e evitá-lo quando você manobra em seu caminho, falha em mover-se em seu caminho pretendido antes de se
assegurar que não entrará em conflito com outros tráfegos; falha ao verificar ou ajustar espelhos corretamente; falha ao
andar em torno do veículo e olhar abaixo do mesmo antes de começar a dirigir; falha em verificar a área cega na direita e na
frente conforme apropriado; falha em agir rapidamente após andar; não assegurar que as cargas carregadas estejam
fixadas para evitar movimentos de lado a lado; falha ao carregar cargas corretamente; falha em reduzir e gerenciar a
velocidade antes de entrar em uma curva; falha em se mover para a faixa da direita antes da intersecção; Falha em se
posicionar para fazer uma curva segura à direita; falta em esperar a saída de outros veículos antes de virar; falha em prestar
atenção aos motoristas que podem interpretar mal o sinal antes de virar ou atravessar a interseção; falha em supor que o
tráfego cruzado pode não obedecer aos dispositivos de controle de trânsito ao se aproximar da interseção; falha em não
obedecer o tempo suficiente para limpar toda a estrada com a traseira do veículo sem interferir com o tráfego cruzado ao
atravessar uma interseção descontrolada; falha ao aumentar o abafador com visibilidade reduzida; falta de preparação para
avarias na estrada; não reagir adequadamente em condições perigosas; falha em ajustar-se para evitar que pedestres
entrem na frente do veículo; Falha ao olhar ao redor do veículo completamente quando pedestres estão presentes.

 Fatores Pessoais do Funcionário:

Capacidade inadequada; falta de conhecimento; falta de habilidade; estresse; fadiga; motivação inadequada.

 Fatores de Trabalho:

Liderança / supervisão inadequada; engenharia inadequada; aquisição inadequada de materiais, máquinas e equipamentos;
manutenção inadequada; inspeção inadequada; ferramentas inadequadas; padrões de trabalho inadequados; não seguir os
horários de trabalho e descanso; treinamento inadequado.

Os eventos so serão efetivamente considerados não controláveis se validados por SASS Corporativo com este formulário
devidamente assinado.