RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO

Nº do Acidente –
Empregado SIM NÃO Empresa
Nome Registro Centro Custo Admissão Idade

Cargo Tempo Função

Data Horário Data Comunicação

Turma A B C D
ÿNormal
Hora ÿOutros
ÿExtra ÿFolga
Data Alta Dias Perdidos Dias Debitados Classificação do Acidente
ÿ 1Com Afastamentoÿ 3Grave/Potencial
/ /
ÿ 2Sem Afastamento ÿ 4Fatal
Natureza da Lesão Região do Corpo Lado
ÿDireito ÿEsquerdo ÿAmbos
Tarefa Executada

Objeto Causador Agente de Contato Local do Acidente

Descrição do Acidente

Tipo do Acidente ÿ A Batida Contra ÿ B Atingido por ÿ C Prensagem entre ÿ D Queda do mesmo nível ÿ
E Queda de nível diferente ÿ F Esforço Físico ÿ G Contato com ÿ H Exposição ÿ I Ataque ser vivo
ÿ J Outros
Se fatal, data da Morte Potencial de Gravidade Probabilidade da ocorrência do
ANÁLISE DO ACIDENTE E evento
CORREÇÕES PARA / / ÿBaixo ÿMédio ÿAlto
PREVINIR A RECORRÊNCIA
ÿBaixa ÿMédia ÿAlta
Ações Contribuintes
Que ações causaram ou contribuíram para o acidente? (detalhar)
ÿ Operando sem treinamento/autorização ÿ Equipamento fora do estado de energia zero
ÿ Falha em tornar seguro/imprudente ÿ Pegou carona em equipamento perigo
ÿ Operou em velocidade insegura ÿ Em posição/postura insegura
ÿ Alerta/sinalização inadequadas ÿ Desviou a atenção do trabalho
ÿ Dispositivo de segurança desativado ÿ Usou EPI inadequado
ÿ Usou equipamento defeituoso ÿ Desviou do procedimento padrão
ÿ Usou equipamento incorretamente ÿ Outra ação insegura
ÿ Usou equipamento/ferramenta errado ÿ Ação insegura inexistente
 RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO

O que causou ou influenciou as ações contribuintes acima? (marcar só se aplicável ao item acima)
ÿ Desconhecia os riscos da tarefa ÿ Influência de emoções
ÿ Não atenção aos riscos ÿ Influência de fadiga
ÿ Desconhecia o método seguro ÿ Influência de intoxicação/remédios
ÿ Nível baixo de habilidade para tarefa ÿ Visão/Audição deficientes
ÿ Tentou ganhar ou poupar tempo ÿ Influência de doença
ÿ Tentou evitar esforço extra ÿ Outros fatores pessoais
ÿ Tentou evitar desconforto ÿ Fatores Desconhecidos

Condições Contribuintes
Que condições de ferramentas, equipamentos ou situações do trabalho causaram ou contribuíram para o
incidente? (detalhar)
ÿ Dispositivo de segurança inadequado ÿ Pouco espaço/congestionamento
ÿ Roupas/ornamentos perigosos ÿ Armazenamento/arrumação perigosa
ÿ Sistema de alarme inadequado ÿ Equipamentos/ferramentas defeituosos
ÿ Riscos de incêndio ou explosão ÿ Condições atmosféricas
ÿ Risco de movimento inesperado ÿ Risco devido a iluminação/ruído
ÿ Má arrumação e limpeza ÿ Outras condições inseguras
ÿ Risco de objetos protuberantes ÿ Condição de Insegura Inexistente

O que causou ou influenciou as condições contribuintes acima? (marcar só se aplicável ao item acima)

ÿ Causado pelo empregado ÿ Contratado externo

ÿ Causado por outro empregado ÿ Falha da manutenção preventiva
ÿ Defeito pelo uso normal ÿ Prática/rotina de compras
ÿ Defeito por abuso/uso errado ÿ Exposição à deterioração
ÿ Falha na inspeção de segurança ÿ Aceitação de gerência/supervisão
ÿ Falha na arrumação/limpeza ÿ Má Causa de outra origem
ÿ Falha de desenho/construção ÿ Causa de origem desconhecida
 RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO

Que ação foi tomada (assinale com x) ou está planejada (assinale com P) para evitar repetição
ÿ Usar mat./suprimentos seguros
ÿ Melhorar iluminação
ÿ Melhorar ventilação
ÿ Orientação obrigatória antes da tarefa
ÿ Outra função para o empregado
ÿ Procedimento de inspeção melhorado
ÿ Melhoria nos procedimentos de limpeza
ÿ Ação para melhorar o cumprimento
ÿ Pedir AST para tarefa
ÿ Pedir revisão da ATS
ÿ Instalar/Revisar Dispositivo de Segurança
ÿ Definir EPI para tarefa
ÿ Reparar/substituir equipamento
ÿ Melhorar armazenamento/arrumação
ÿ Melhorar desenho/construção
ÿ Eliminar congestionamento
ÿ Reinstrução dos empregados envolvidos
ÿ Alerta aos empregados envolvidos
ÿ Ação disciplinar p/ empregados envolvidos
ÿ Instrução Prev. a outro que faça o trabalho
ÿ Outra correção além das acima

Medidas Corretivas Responsável Prazo

Responsável pela adoção das medidas corretivas

Data de encerramento
Equipe de Investigação Empregado

Assinatura
Supervisor / Registro / Data Segurança / Registro / Data