ATÓRIO DE ACIDENTE DE TRABALHO

REL
(RAT)

Tu‘
Com
certeza não é fácil não é pra mim não é fácil de fazer o que é isso que eu quero fazer o que houve e não tem como está a vida de
afastamento Sem afastamento x

Departamento/Setor/Seção: Divisão : Setor Acidente nº

Manutenção 01
Nome do Acidentado ANTONIEL SOUZA Registro Sexo Idade 35 Anos
Masculino
Data: Horas:
Após horas de trabalho
Função Tempo na empresas:

Nome do Supervisor

Local da ocorrência.Fazenda

ELEMENTOS BÁSICOS DO ACIDENTE – ASSINALAR

TIPO DE ACIDENTE ATO INSEGURO CONDIÇÃO INSEGURA

Batida Contra
Batida wwwqww2ww
de
Prensamento
XQueda
Atrito
Reação do Corpo
Esforço Excessivo
Exposição a eletricidade
Exposição à Radiação
Exposição a ruído
Exposição ao calor
Exposição ao frio
Exposição á pressão
Exposição a vibração
Contato com Produto Químico
Ataque de ser vivo
Contato com objeto quente
Outros
AGENTE/FONTE DO ACIDENTE
Portas, janelas, paredes. Deixar de usar EPI Arranjo físico inadequado
Pisos Usar EPI inadequado Defeito de edificação
Móveis Usar vestimenta inadequada Defeito de Instalação
Escadas Usar ferramenta Insegura Arrumação ou limpeza deficiente
Equipamentos de transportes Usar ferramenta de forma incorreta Defeito de projeto ou construção
Máquinas Manusear objetos pesados Equipamento inadequado ou defeituoso
Tubulações Operar em Posição Insegura
Proteção Coletiva inadequada ou insuficiente
Equipamentos Elétricos Trabalhar a velocidade insegura
Ferramentas Correr Desconforto Acústico
Veículo Consertar equipamento em movimento Iluminação Inadequada
Produtos Químicos Reparar equipamento sem permissão Instalação Elétrica defeituosa
Via Pública Remover dispositivo de segurança Método Inseguro de trabalho
Outros Empilhar de maneira Insegura Falta de EPI
Andaime Não obedecer a aviso EPI impróprio
Piso Concretado Distrair, Brincar, assustar. Falta de sinalização
Objeto quente Ato inseguro de terceiros Risco de terceiros
Outros Risco de transporte público
Outros

NATUREZA DA LESÃO FATOR PESSOAL LOCALIZAÇÃO DA LESÃO I LOCALIZAÇÃO DA LESÃO II

Escoriação Desajustamento Físico Cabeça

Corte Face
Contusão Tórax
Desajustamento emocional
Distinção
Região Dorsal
Luxação
Fratura Desajustamento Mental Olhos.............................D___E___
Queimadura Mãos.............................D___E___
Congelamento Falta de conhecimento
Punho...........................D___E___
Asfixia Antebraço.....................D___E___
Isolação Braço.............................D___E___
Choque elétrico Falta de experiência
Pé..................................D___E___
Amputação Tornozelo......................D___E___
Envenenamento Outros Perna.............................D___E___
Lesões Múltiplas
Outras Joelho............................D___E___
Picada de Aranha Coxa...............................D___E___
Prensamento Múltiplas partes

Grupo Alpha Seg

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Visto:
Gerência Departamento Gerência Administrativa CIPA-Butilamil CIPA-Butilamil
Presidente Vice-Presidente

Segurança do Trabalho / CIPA:

Visto:

Gerência Departamento Gerência Administrativa Segurança do Trabalho

Acompanhamento das Medidas Preventivas:

Data Histórico Responsável

Gfjjdkxj

Hxkdkkd

Observações:

PROGRAMA DE VIGILÂNCIA E PREVENÇÃO DE ACIDENTES DO TRA

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RELATÓRIO DE ATENDIMENTO AO ACIDENTADO DO TRABA

IDENTIFICAÇÃO/ATENDIMENTO/CLASSIFICAÇÃO

UNIDADE: _______________________________________________________ DATA _____/_____/______ HO

NOME: ______________________________________________________________________________________Raça/Cor __

NOME DA MÃE:__________________________________________
C____________________________________CARTÃO SUS:_________________

DATA NASC.: ____/____/____ IDADE: _______ SEXO: M F OCUPAÇÃO: _______________________

END.: ________________________________________________________________ Nº ______ BAIRRO: _______________

CEP: ______________________ FONE: _______________________ MUNICÍPIO: _________________________________

AUTÔNOMO
Com Registro FUNCIONÁRIO PÚBLICO
REGIME DE TRABALHO: OUTRO

EMPRESA:_________________________________________ RAMO DE ATIVIDADE: ______________________________

DATA: ____/____/____ HORA: _____: _____ TÍPICO TRAJETO DOENÇA OCUPACIO

LOCAL: ________________________________________________________________________________________________

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

____________________

Carimbo e assinatur
PARECER MÉDICO:

AGENTE:
FÍSICO BIOLÓGICO
QUIMICO
ERGONÕMICO

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PARTES DO CORPO ATINGIDAS:

ABDOMEN COTOVELO MÃO

ANTEBRAÇO COXA NARIZ
BOCA DEDOS DA MÃO OLHO
CABEÇA DEDO DO PÉ OMBRO
COLUNA FACE ORELHA
COSTAS JOELHO PÉ

PERNA TESTA
PESCOÇO TORAX
PUNHO TORNOZELO
QUADRIL OUTROS
QUEIXO _____________ SUPERCÍLIOS

CAUSA DO ACIDENTE:
ACIDENTE AUTOMOBILISTICO
ACIDENTE BICICLETA
ACIDENTE MOTO
ANIMAIS E INSETO
CORPO ESTRANHO
CORRENTE ELETRICA
ESFORÇO FISICO/REPETITIVO
MAQUINAS/EQUIPAMENTOS

PRODUTO QUIMICO
QUEDA DE ALTURA
QUEDA DA PRORIA ALTURA
SUBSTANCIA QUENTE/FRIA

DIAGNÓSTICO:

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AMPUTAÇÃO INTOX/ENVENENAMENTO TCE

CONTUSÃO LUXAÇÃO TRAUMA
ENTORSE PERFURAÇÃO CONCUSSÃO
ESCORIAÇÕES POLITRAUMATISMO OUTROS______________
QUEIMADURA/QUIMICA

OBSERVAÇÃO: ___________________________________________________________________________________ CID:_

CLASSIFICAÇÃO INICIAL
COM AFASTAMENTO: SIM
LEVE MODERADO GRAVE
FATAL

______________________________

Carimbo e assinatura

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