Comunicação Interna de Ocorência RG-XXX-0N0N0N

de Acidente e Incidentes Rev. 00

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Para preechimento do relator da ocorrência

Nome : Claudenes de Sousa Mendes Função :
Setor de trabalho : Restaurante Estradeiro (Churrasco) função : Acidente anteriores
Tempo/ empresa tempo na função Idade sexo: masculino ( z ) Fem ( ) sim ( ) não ( x )
Data do Acidente: 21/12/2023 hora do acidente: 08:30 hora de trabalho: Unidade da Ocorrência
CLASSIFICAÇÃO PRELIMINAR DA OCORRÊNCIA
Tipificaão do acidente: Danos Tipo Gravidade da Ocorrência ( x ) leve ( ) Média ( ) Grave ( ) Baixo
( ) sem lesão ( x ) sem dano Material ( x ) Típico ( ) Trajeto
Tipo de Afastamento :
( x ) Com Lesão ( ) Com Dano Mateial ( ) Incidentes ( ) até 03 dias ( ) até 15 dias ( ) Acima de 15 dias

Dados Médicos posterior à ocorrência:

Funcionário foi internado: não ( z ) Sim ( ) Hospital :

Alta Médica em / /
Descrição do Acidente - Método E "SE"

Trabalhador ao realizar a atividade de limpeza da churrasqueira, se deparou com o sistema de rolamento de espeto com problemas, quando o mesmo estava verificando o suposto problema na parte do motor
onde o trabalhador estava com suas mãos entre a polia e correia, o outro colega de forma despercebida ligou o motor, no qual gerou o acidente.

Foto: 01 Foto .02

Investigação e Analise da ocorrência do Acidente

Fator Pessoal de Insegurança Condição Insegura:
( ) Dispor de forma imprópria de máquinas/equipamentos e materiais
( ) Operar máquinas / equipamentos de maneira inadequada;
( ) Neutralizar dispositivos de segurança de máquinas/equipamentos; ( ) Falta de espaço, má arrumação, empilhamento adequado etc.;
( ) Usar equipamentos de trabalho e/ou E.P.I’s danificados; ( ) Falta de entrega de E.P.I’s e /ou E.P.I’s inadequados;
( ) Deixar de usar os equipamentos de proteção(E.P.I’s /E.P.C’s); ( ) Falta de Equipamentos de Proteção Coletiva – E.P.C’s
( ) Assumir posição insegura; ( ) Máquina, equipamentos e/ ou edificação danificados
( ) Brincar, correr, abusar do perigo etc.; ( x ) Máquinas sem as proteções das partes móveis
( ) Deixar de observar e cumprir com as Normas de Segurança; ( ) Piso em condição irregular (liso, escorregadio, quebrado etc.);
( x ) Dar manutenção, limpar ou desobstruir máquina em movimento; ( ) Falta de treinamento na função
( ) Outras especificar (Vide Campo 30 - Outros ( ) Fala Iluminação /ventilação inadequados
( ) Carga ou armazenamento inadequado;
( ) Outras especificar:
Classificação da Ocorrência do Acidente Acidente sem Afastamento
( ) Atendimento realizado no SESMT/Cipa da Empresa ( ) Atendimento realizado no SESMT/Cipa da Empresa ;
( ) Atendimento realizado no SESMT/Cipa da Empresa ( ) Colaborador encaminhado a UPA, Policlínica, PS;
( x ) Colaborador encaminhado ao atendimento particular
( ) Total de dia perdidos ( ) Colaborador encaminhado ao atendimento
Assinatura do trabalhador:_________________________________________________________________________________________________
Para preenchimento por investigador da ocorrência: SESMT / CIPA / Analista de SST
Agente causador ( agente da lessão): Prensamento de membros (dedo indicador da mão direita), causados pela Natureza do acidente ( situação Geradora ): Em quanto o trabalhador estava verificando a necess
rotação da polia e correia

Parte do Corpo Atingida: Dedo indicador da mão direita Natureza da Lesao ( consequência mais gravidade: leve, Medio ou Grave ): lesão de leve proporç

Análise de Causas
Máquina: Toda causa envolvendo máquina que estava sendo operada.
Material: Toda causa que envolve o material que estava sendo trabalhado.
Método: Toda causa envolvendo o método que estava sendo executado o trabalho.
Mão de Obra: Toda causa que envolve uma atitude do colaborador (ex: procedimento inadequado, pressa, ato inseguro, etc.)

Medida: Toda causa que envolve uma medida tomada anteriormente para modificar processo.

Màquina: Sem a proteção Material: Método: Manutenção corretiva

sem procedimento de bloqueio
durante a realização da
intervanção no equipamento
Medida: Meio Ambiente:

Conclusão/ Plano de Ação para Prevenção do Acidente

Causa Nº 01 Plano de Ação ( x ) Corretivo ( ) Preventivo ( ) Preditivo

Aplicar procedimento de bloqueio ou etiquetagem em procedimentos com necessidade de

Falta de procedimento de bloqueio durante a realização nas intervenções em máquinas e equipamentos intervenção em máquinas e/ou equipamentos

Causa Nº 02 Plano de Ação ( ) Corretivo ( ) Preventivo ( ) Preditivo

Falta de treinamento - NR 12 - (Intervenção nas máquinas/equipamentos)

Realizar treinamento NR 12.
Responsável Prazo

Assinatura :Responsável pela Investigação Cipa / Sesmet: Assinatura Gerencia / Líder

CLASSIFICAÇÕES E social:
Natureza do acidente: Impacto contra; Impacto sofrido; Queda com diferença de nível; Queda em mesmo nível; Aprisionamento ou prensagem; Atrito ou abrasão; Reação do corpo e seus
movimentos; Esforço excessivo ou inadequado; Exposição a energia elétrica; Contato com temperatura extrema; Exposição a temperatura elevada; Inalação ou ingestão de substância
nociva; Contato com substância nociva; Afogamento, Soterramento; Transporte; Ataque de ser vivo; Corpo estranho; outros

Agente da Lesão: Andaime; Cerâmica, azulejos ou fórmica; Descarga ou substância química; Embalagens ou recipientes; Entulho, sucata ou vidro; Ferramenta sem força motriz; Madeira;
Máquina ou equipamento em movimento; Partículas ou aerodispersóides, Peça metálica ou vergalhão; Peça portátil; Piso ou parede; Portas, portões, janelas, etc.; Prego; Pressão;
Temperatura; Ruído, Outro.
Natureza da Lesão: Irritação nos olhos; Laceração(rasgar, tirar pedaço, lacerar); Corte(ferimento, traumatismo); Escoriação (ferimento, esfoladura, raspagem superficial);
Contusão(lesão que afeta pele, músculos e vasos (não ossos)); Hematoma(é o acumulo de sangue extravasado numa área traumatizada); Distensão(ocorre quando um músculo se
estica demais, gerando a ruptura de algumas fibras musculares ou de todo o tendão ou músculo envolvido); Entorse(popular torsão. Lesão que afeta tecidos e o ligamento entre dois
ossos); Luxação(lesão que ocorre entre os ligamentos. Nesta os ossos se deslocam); Fratura; Amputação; Queimadura; Lesões Múltiplas; Choque elétrico; Morte.
Emissão Validação Aprovação
Nome Nome
X
Cargo Cargo
Revisão Data da emissão Revisão Sistêmica
00 dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
Alterações
Rev. 00 - Emissão original dd/mm/aaaa – Substituição da Código (Se aplicável)
 CONTROLE DE EMISSÃO E AT
XXXX
Emissor

Empresa Responsável :

Data da Emissão:

Vigencia Assinatura digital do

Emissor :

Cnpj:

Data da Atualização:

Empresa -Filial :

Cnpj:

Data de Recebimento

Data de envio

Programas :

PGR Programa gerenciamento de Rscos

PCMSO Program Controle Médico Saude Ocupacional

Orientação e infomalçao para Gerencia

Emissão Validação Aprovação
Nome Nome
X
Cargo Cargo
Revisão Data da emissão Revisão Sistêmica
00 dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa
Alterações
Rev. 00 - Emissão original dd/mm/aaaa – Substituição da Código (Se aplicável)
SÃO E ATUALIZAÇÃORG-
030101-
0N0N0N
Rev. 00
Página
r
01/01

Programas :

Ocupacional