RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES DE TRABALHO

Tempo (em horas) após início da jornada:

Data do acidente: Hora:
Nome do acidentado (a): Setor: Cargo:

Tipo de Acidente: CPF: CTPS:

Local do acidente/Atividades realizadas:

Descrição detalhada do acidente:

Testemunhas:

Danos Causados ao acidentado (a):

Causa Apurada:

Ato inadequado ( ) Condição inadequada ( )

Classificação do Acidente

( x ) ACPT ( ) ASPT
METODO MÁQUINA MATERIAL
( ) Falta de procedimento ( ) Falha no equipamento ( ) Ferramenta defeituosa
( ) Falha no procedimento adotado ( ) Equipamento inadequado ( ) Falta de ferramenta
( ) Falta ou falha de manutenção ( ) Falta ou falha de proteção ( ) Não utilização de ferramenta adequada
Falta do Uso de EPI apropriado para atividade
( ) Falta de programação ( ) Falta ou falha de sinalização ( ) (Perneira de Raspa)
( ) Falha de comunicação ( ) Falta ou acesso inadequado ( ) EPI Danificado sem condição para utilização
( ) Outros ( ) Outros ( ) Outros

OBS: Caso a opção assinalada seja outros, mencionar o que foi ocorrido.

MÃO DE OBRA MEIO AMBIENTE DE TRABALHO MEDIDA

( )
Falta de treinamento/ qualificação ( ) Agente Nocivo ( ) Mau dimensionamento
( )
Falta de Atenção do colaborador ( ) Falta ou falha de sinalização ( ) Falta de instrumento de medição
( ) Negligência de terceiros ( ) Piso irregular ( ) Regulagem inadequada
Descumprimento de procedimento, orientado
( ) em treinamento operacional c/a Supervisão ( ) Iluminação inadequada ( ) Falta de calibração de equipamentos
( )
Utilização inadequada de ferramentas ( ) Espaço inadequado ( ) Falta de inspeção
( ) Outros ( ) Outros ( ) Outros
OBS: Caso a opção assinalada seja outros, mencionar o que foi ocorrido.

MEDIDAS PROPOSTAS:

PARECE DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO

Assinaturas:
Comissão da Investigação do Acidente

CIPA

Responsável do Setor

Acidentado

SESMT
Local e data da Análise