INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTE

Dados Funcionário/ Prestador de Serviços

Nome:
Função: Setor:

Tempo de empresa: Encarregado:

Dados do Acidente
Descrição do acidente:
.
Data:

Hora:
Horas Trabalhadas:
Parte do corpo lesionada:

Local do acidente:

Agente causador:

Treinado na Função, Atividades ou Setor.:

( ) sim ( ) não

Emissão de CAT.: Afastamento

( ) sim ( ) não ( ) Sim ( )Não
Dias de Afastamento:

Observações:

Desenho ou Foto da Maquina

Levantamentos
Trabalhava Acompanhado Testemunha Ocular Fotos do Local do Acidente: Equipamentos de Proteção:

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 Conclusão/ Providências

Medição Mao de Obra Método Meio Ambiente Maquinas Matéria Prima /

Causas Básicas Processo. Material

Recomendações:

Responsável:

Data:

Comentário das Testemunhas:

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