SISTEMA DE GESTÃO AMBIENTAL

PROCESSO VERSÃO FOLHA Nº

00 1/4
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AMBIENTAIS

Ocorrência ambiental:

Obra/Base/Regional Local: Data:

Colaborar que comunicou ocorrência:

Testemunhas: EPI’s utilizados:

Itens kit ambiental utilizados:

Data: Hora do Regime Período Perdas:

evento:
( ) COMERCIAL ( ) MADRUGADA ( ) DANOS À PROPRIEDADE
( ) TURNO ( ) DIA ( ) PERDA DE PROCESSO
Início da Dia da ( ) EXTRA ( ) NOITE ( ) LESÃO/CONTAINAÇÃO PESSOAL
Jornada: Semana: ( ) OUTRO ( ) IMPACTOS AMBIENTAIS
( ) OUTROS ____________________

Atividade no momento do acidente/ocorrência ambiental:

Descrição resumida do acidente/ocorrência ambiental:

Órgão ambiental envolvido/chamado? Tipo de emergência ambiental:

( ) sim; ( ) não
( ) Não grave
Qual órgão ambiental envolvido/chamado: Data: Hora: ( ) Significante
( ) Grave

Em caso de impactos ambientais, descreva quais:

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FORM M.A. 05

PROCESSO VERSÃO FOLHA Nº

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RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AMBIENTAIS

Encarregado: Técnico de Segurança:

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AMBIENTAIS

Causas Identificadas SIM ( ) Não ( )

Ações inadequadas:

Causas
Condições inadequadas:

Fatores pessoais:

Causas
básicas Fatores de Trabalho:

Descrição consolidada do acidente/incidente

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RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AMBIENTAIS

Ass: colaborador relator acidente ambiental:

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AMBIENTAIS

Plano de Ação
Ação Responsável Prazo Implantação

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Avaliação da eficácia da ação
Responsável
Data Verificação Situação pela verificação

Eficaz? Sim Não

Registros anexos:
( ) Fotos ( ) CAT ( ) Relatórios ( ) Outros: _____________________________
Ass Técnico de Segurança: Data:

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FORM M.A. 05

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RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AMBIENTAIS

Ass Engenheiro Ambiental: Data:

Ass encarregado/outro: Data:

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ANEXOS:

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