INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE / QUASE ACIDENTE

Controle N° ________ Conhecimento do ocorrido por:

Tipo de quase acidente Envolvido
( ) Lesão ( ) Primeiros socorros ( ) Colaborador ( ) Terceiro
( ) Tratamento médico ( ) Danos a propriedade ( ) Contratado
Nome da empresa envolvida Setor

Local do quase acidente Data / hora

Atividade de rotina? Sim ( ) ( )Não Relacionado à função? ( )Sim ( )Não

Dia normal de trabalho? ( )Sim ( )Não Horário de expediente? ( )Sim ( )Não

Descreva detalhadamente o quase acidente

Descreva o potencial de perdas que poderiam ter ocorrido

Preparado por: Função: Data:

Assinatura do preparador: Supervisor imediato: Função do supervisor:

Descreva detalhadamente porque o quase acidente ocorreu

(Pergunte “Por quê?” no mínimo cinco vezes)

Determinação da causa básica

Fatores de trabalho:
( )Falta de procedimentos ou padrões de trabalho
( )Comunicação inadequada dos procedimentos
ou padrões de trabalho estabelecidos
( )Falta de equipamento ou ferramenta adequada
( )Outros:________________________________
Recomendações /Ações Responsável / Ass.
Fatores pessoais:
( )Falta de conhecimento ou habilidade
( )A maneira correta leva mais tempo ou requer maior esforço
( )Atalho ao procedimento padrão é apreciado ou encorajado
( )A percepção da pessoa é que executar a tarefa
corretamente não faz diferença
( )Outros:_______________________________________
Data acordada Data de conclusão

Equipe de investigação
Nome / cargo Data Assinatura

Vistoriado e validado
Nome / cargo Data Assinatura