REGISTO DE ACIDENTE N.

º
Instituição Data da ocorrência Local da ocorrência N.º ID: _______(Ocorrência n.º)
Empresa Seguradora
____/ ____/ ____
(Nome da Seguradora)
Hora
Apólice N.º :
____ : ____

1. Identificações
Dados do Sinistrado
Nome:_____________________________________________________ N.º de Empregado_________
Morada:
Data de entrada no serviço /trabalho: Categoria profissional:
______/_____/_____
Estado civil: Idade: Sexo:

Actividade que estava a realizar no momento AT:

Nome do Responsável pela SST: _______________________________________________________
2. Dados do Acidente / Incidente / Ocorrência Perigosa
Breve descrição da ocorrência:

Identificação de testemunhas:

N.º de Empregado_________
Nome:_____________________________________________________

Nome:_____________________________________________________ N.º de Empregado_________

Causa da ocorrência:

Consequências da ocorrência:

Tipo de lesão:
Zona do corpo atingida:
Agente(s) material(ais) da
lesão:
Danos materiais:

Destino do sinistrado:
Local: Hora ____ : ____
Acções Correctivas no local:

Consequências do acidente Incapacidade permanente

Há outros documentos anexados a este registo?

Identificação dos anexos:

Outra informação relevante: (e.g.: testemunhas, circunstâncias da ocorrência, etc. )

3. Participação a Entidades Externas

A ocorrência foi participada à empresa seguradora?
A ocorrência foi participada à ACT?
A ocorrência foi participada a outras entidades?
Se sim, qual ou quais?
Motivo da participação:

Nome da pessoa que preencheu o impresso: Assinatura Data:

___/ ___/ ___

Confirmação da informação (o (a) sinistrado(a): Assinatura Data:

___/ ___/ ___