AUTORIZAÇÃO PARA CREDITO DE INDENIZAÇÃO DO SINISTRO – AVISO Nº ___________

Eu, ____________________________________________ na qualidade de Segurado ( ) ou Síndico ( ),

autorizo a Tokio Marine Seguradora S.A. creditar a indenização a que tiver direito pelo presente sinistro nos
dados bancários a seguir mencionados:

( ) Conta Corrente ( ) Conta Poupança

Nome do Banco: ____________________________ Número do Banco: ____________

Agência n.º _____________ Digito: __________

Numero da Conta: __________________ Digito:___________

à favor de ____________________________________________________

DADOS DO RECEBEDOR:

Se for condomínio ou sindico: Se for terceiro:

CNPJ do condomínio: CNPJ do terceiro:

CPF do sindico: CPF do terceiro:

Endereço do sindico se for diferente do endereço Endereço do terceiro se for diferente do endereço
do condomínio: do condomínio:

DECLARAÇÃO DE OUTROS SEGUROS

Declaro ainda que:

( ) Possuo

( ) Não Possuo

Seguro em outra Cia. Seguradora cobrindo os mesmos bens ora reclamados.

Em caso positivo informar:

Seguradora: _______________________________ Apólice: ____________________________

Data ______/______/_______

C.N.P.J. / C.P.F. n.º Segurado / Representante