FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DPVAT

Estou ciente de que a Caixa Econômica Federal pagará, caso devida, a indenização relativa à política
pública do seguro DPVAT por morte àqueles beneficiários que se apresentarem e provarem esta condição,
estando ciente, ainda, de que quaisquer omissões ou declarações não verdadeiras poder ão gerar a
obrigação de ressarcir o valor recebido, além da responsabilidade criminal, em especial a tipificação
prevista no artigo 299 do Código Penal.
Autorizo a Caixa Econômica Federal a proceder a abertura de conta digital CAIXA ou, se já existente,
creditar em conta digital CAIXA, de minha titularidade, o valor da minha indenização ou reembolso do
seguro DPVAT a que eu tiver direito, reconhecendo e dando, desde já e somente após a efetivação do
crédito, quitação total do valor recebido.
Caso o Valor da indenização ou reembolso do seguro DPVAT exceda o limte da conta digital CAIXA ,
requeiro a ampliação do limite total de ingressos para o valor necessário ao respectivo depósito, nos
termos do Art. 2º, VI da Lei 14.075, de 15 de junho de 2020 .
Estou ciente de que eventual pagamento de indenização, em caso de deferimento da solicitação, está
condicionado à transferência dos recursos do DPVAT para a CAIXA.

, de de
Local/Data

___________________________________
40 - Assinatura da vítima / beneficiário (declarante)

_______________________________
41 - Assinatura do Representante Legal (se houver)

_______________________________
42 - Assinatura do Procurador (se houver)

NÃO ALFABETIZADO

___________________________________ TESTEMUNHAS:

Nome legível de quem assina a pedido

(a rogo) 1º nome: ______________________________
CPF:

______________________________________
Assinatura
Impressão digital ________________________________
da vítima ou CPF de quem assina a pedido
beneficiário não (a rogo)
alfabetizado 2º nome: ______________________________
CPF:

______________________________________
Assinatura
____________________________________
Assinatura a pedido
(a rogo)

Versão 001 5/6