ANEXO III

DO FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE ISENÇÃO DE TAXA DE INSCRIÇÃO

Eu, _________________________________________________________, inscrito no CPF sob o nº

_____._____._____-__ _, venho requerer ISENÇÃO DA TAXA DE INSCRIÇÃO do Concurso Público
para provimento de cargo de Agente Comunitário de Segurança, promovido pelo Município de
SERRA-ES, regido pelo Edital nº 01/2023, conforme possibilidade selecionada abaixo:
( ) 1ª POSSIBILIDADE – comprovar ser doador de medula óssea mediante cadastro do candidato
como doador de medula óssea junto à entidade coletora desse material ou junto à entidade
responsável pelo cadastro de doadores de medula óssea, por meio de documento expedido pela
entidade coletora ou pela entidade responsável pelo cadastro de doadores de medula óssea;
( ) 2ª POSSIBILIDADE – comprovar ser doador de sangue e que tem, no mínimo, 02 (duas) doações
no período de 01 (um) ano, devendo a última doação ter sido realizada no prazo de até 12 (doze)
meses contados da data da divulgação do presente Edital, mediante a apresentação de certidão
fornecida pelo Centro de Hemoterapia e Hematologia do Estado do Espírito Santo ou por entidade
credenciada junto ao Sistema Único de Saúde (SUS); ou
( ) 3ª POSSIBILIDADE – comprovar ser beneficiário de, pelo menos, um dos programas sociais do
Governo Federal (CadÚnico). Dados de preenchimento obrigatório caso optante pela 2ª
Possibilidade de pedido de isenção:

Nº NIS: CPF:

DATA DE DATA EXPEDIÇÃO: RG: UF:

NASCIMENTO:

NOME DA MÃE:

OBSERVAÇÕES:
• É de responsabilidade exclusiva do candidato o correto preenchimento deste formulário e o envio
da documentação em conformidade com o Edital de abertura de inscrições;
• Todos os documentos enviados serão analisados pela banca examinadora do IDECAN, que emitirá
relatório com a situação do pedido do candidato.

___________________________/______, ____ de _______________________ de 20____.

____________________________________________________
Assinatura do(a) requerente

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 ANEXO IV
DO MODELO DE ATESTADO MÉDICO PARA A PROVA DE CAPACIDADE FÍSICA

Atesto, para os devidos fins, que o(a) Senhor(a) __________________________________________

_______________________________________________________ goza de boas condições de
saúde, estando apto(a) para realizar a Prova de Capacidade Física do concurso público de Agente
Comunitário de Segurança da Guarda Municipal de SERRA-ES, regido pelo Edital nº 01/2023.

________________________,______/_______/______
Local Data

______________________________________________________
Nome, assinatura, número do CRM do médico e carimbo, caso contrário, o atestado não terá
validade.

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