MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE / HUGG-UNIRIO
FORMULÁRIO DE AUTODECLARAÇÃO ÉTNICO - RACIAL

DADOS DO(A) CANDIDATO(A)

Inscrição: ______________________
Nome do(a) candidato(a): _____________________________________________________________________
Processo Seletivo Público Simplificado – PSS nº 64/2023 – EBSERH/HUGG-UNIRIO
Cargo:______________________________________________________________________________________
Data: _______________________ Hora: ________________

Confirmo minha autodeclaração de preto(a) ou pardo(a) informada no ato da inscrição do Processo Seletivo
especificado acima:
( ) SIM ( ) NÃO

Declaro para fins de comprovação no Processo Seletivo Público Simplificado, acima referenciado, que sou
negro(a) de cor preta ou parda e assumo a opção de concorrer às vagas por meio do Sistema de Cotas para
negros(as), de acordo com os critérios e procedimentos previstos na Lei nº 12.990, de 09/06/2014.

As informações prestadas nesta declaração são de minha inteira responsabilidade, estando ciente que poderei
responder criminalmente no caso de declarações falsas.

Rio de Janeiro, __________________________, ________ de ___________________de 2023.

___________________________________________
Assinatura do(a) candidato(a)