FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

Informações sobre a vítima

Filial:

Nome do funcionário:

Data de nascimento: Matricula:

Função: Tempo de serviço:

Departamento ao qual pertence: Horário de Trabalho:

Informações Sobre o Acidente

Data do acidente: Hora:

Após quanto tempo de trabalho: Local do acidente:

Serviço que estava realizando quando ocorreu o acidente:

Descrição do acidente:

Parte do corpo atingida:

Tipo de lesão:

Dias de atestado:

O acidentado recebeu instrução de segurança:

Medidas a serem tomadas para prevenir novos acidentes semelhantes:

A partir desde ponto deverá ser preenchido pelo SESMT

Condição insegura:

Fator pessoal de insegurança:

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Funcionário Membro da CIPA
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Local e Data

Obs.: A ser preenchido pelo SESMT 🡪

Recebido por:_____________________________ em: ______/_______/________