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FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO

TIPO: ( ) Inicial / ( ) Reabertura ( ) Doença / ( X ) Acidente do Trabalho


Responsável pelas Informações/ Registro: ( X ) Chefia Imediata / ( X ) SESMT Data de Registro: 06 / 06 / 2023
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( X ) Efetivo / ( ) Contrato ( ) Prestador de Serviço
( X ) TÍPICO Nome: KLEBER
( ) TRAJETO Data de Nascimento: X/ X /X Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Setor: Chefia: Telefone:
Lotação: Matrícula:
Local de Trabalho: Município de UF:
Trabalho:
Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Não Houve Morte? ( ) Sim ( ) Não

Data do Acidente: / / Hora Acidente:_____:_____h(s) Houve Afastamento do Trabalho? ( )Sim ( )Não


Município do Acidente: UF: Último Dia Trabalhado: Boletim de Ocorrência?
/ / ( ) Sim ( ) Não
Cargo: Função Exercida:
Local do Acidente (Especificação):
Agente Causador do Acidente ou Doença:
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:
Durante a movimentação manual de acessório (luneta) de torno mecânico sobre o carro do torno, o referido
equipamento tombou lateralmente, atingindo a mão do operador da máquina, provocando um corte superficial
no dedo anelar da mão esquerda.

Testemunha 1: Telefone:

Testemunha 2: Telefone:

ASSINALE NO DESENHO AS PARTES AFETADAS


Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residência para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residência.
( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho.
( ) outro: __________________________________________________________________________________.
Houve Remoção por Serviço Especializado de Urgência Data da Remoção: Horário da
(S.A.M.U./Bombeiros/Outros)? / / Remoção:
( ) Sim ( ) Não _____:_____h(s)
Local de Assistência Médica do Servidor (a) – Especificar Hospital/Pronto Horário do
Socorro/Posto de Saúde: Atendimento:
__________________________________________________________________________ _____:____h(s)
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS (Campo preenchido pela Segurança Ocupacional):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Responsável pelas Informações (Nome Completo por Extenso):

Local e Data: Assinatura do Responsável pelas Informações:

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