FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE/INCIDENTE DE TRABALHO

TIPO: ( x ) Inicial / ( ) Reabertura ( ) Doença / ( x ) Acidente do Trabalho

Responsável pelas Informações/ Registro: ( x ) Chefia Imediata / ( ) SESMT Data de Registro: / /
CATEGORIA FUNCIONAL DO COLABORADOR: ( ) Efetivo / ( ) Terceirizado

( x ) TÍPICO Colaborador: Manoel da Silva Kunz

( ) TRAJETO Data de Nascimento: / / Sexo: ( ) Feminino ( x ) Masculino

Setor: Construção civil Chefia: José Vidas Telefone:

Marques
Lotação: Matrícula:
Local de Trabalho: Município de UF:
Trabalho:
Houve Lesão? ( x ) Sim ( ) Não Houve Morte? ( ) Sim ( x ) Não

Data do Acidente: 27 / 08 /2017 Hora Houve Afastamento do Trabalho? ( x )Sim

Acidente:__9___:__37___h(s) ( )Não
Município do Acidente: UF: Último Dia Trabalhado: Boletim de Ocorrência?
/ / ( ) Sim ( x ) Não

Cargo: Assentador de tijolos Função Exercida: Assentador de tijolos

Local do Acidente (Especificação): No telhado de um edifício de seis andares
Agente Causador do Acidente ou Doença: O excesso de tijolos
Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença:
Devido a imprudência do colaborador ao assumir o risco de não seguir um procedimento de execução atividade,
desencadeou toda situação geradora do acidente.

Testemunha 1: Pedro Oliveira e Paulo Maria Siqueira Telefone:

Testemunha 2: Telefone:
ASSINALE NO DESENHO AS PARTES AFETADAS
Preencher em caso de Acidente de Trajeto.
O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residência para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residência.
( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho.
( ) outro: __________________________________________________________________________________.
Houve Remoção por Serviço Especializado de Urgência Data da Remoção: Horário da
(S.A.M.U./Bombeiros/Outros)? 28/ 02 /2017 Remoção:
( x ) Sim ( ) Não ___11__:_00____h(s)
Local de Assistência Médica do Servidor (a) – Especificar Hospital/Pronto Horário do
Socorro/Posto de Saúde: Atendimento:
__________________________________________________________________________ _____:____h(s)
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS (Campo preenchido pela Coordenação de Segurança
do Trabalho):
_Checklist de inspeção de equipamentos
___________________________________________________________________________________________
_Procedimentos de execução de atividades
___________________________________________________________________________________________
_Utilização adequada dos
EPIs________________________________________________________________________________________
___Análise preliminar de risco (APR)
_Utilização de um observador na execução da
atividade_____________________________________________________________________________________
______
Responsável pelas Informações (Nome Completo por Extenso): José Vidas Marques
Local e Data: Assinatura do Responsável pelas Informações:
Canteiro de obra - 28/02/2017
1ª via – SESMT;
2ª via – Recursos Humanos;
3ª via – Unidade na qual o colaborador acidentado esta alocado.