Modelo de Relatório de Acidente de Trabalho.

I - IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
Terceirizada ( ) Sim ( X ) Não Caso seja terceirizada identificar, também a contratante
Razão Social: J FREITAS FILIAL- Rota Freitas
Número de
CNPJ 08274021000298 143
Funcionários
Ramo de Atividade Transporte rodoviário coletivo de passageiros, com
CNAE 49.21-3-02
itinerário fixo, intermunicipal em região metropolitana
Endereço Rua Itaquara Número 462
Bairro Jd.Presidente Dutra CEP 07172-172
Município Guarulhos Telefone (11)2445-1331

II – IDENTIFICAÇÃO DO(S) ACIDENTADO(S)

Nome: JOELSON JERONIMO DE SOUZA
Doc.de Identidade 63.569.529-7 CPF 572.104.068-83
Estado Civil Solteiro Escolaridade Ensino Fundamental
Incompleto
Data de Nascimento 14/05/2002 Sexo Masculino

Ocupação AUXILIAR DE PATIO Idade 21

Data de Admissão 03/10/2022 Tempo na função 10 meses

II – DADOS SOBRE O ACIDENTE

Tipo ( ) Grave ( ) Fatal ( ) Com crianças e adolescente
Número de
Data 31/07/2023 Hora
Acidentados 1 20:00
Local/ Setor da Após quantas horas
empresa Na dependências do trabalhadas 3 horas
Cliente Lofty Stily
Houve atendimento médico O atendimento foi de Serviço de O colaborador, não foi
( ) Sim (X ) Não caráter emergencial Saúde de encaminhado ao serviço
( ) Sim ( X ) Não Atendimento médico
Natureza da Lesão Causa do óbito
( X ) Contusão ( ) Fratura ( ) Queimadura ( ) Ferimentos no caso de NA
( ) Cortantes ( ) Amputação ( ) Outro, citar Acidente Fatal:
Processo de trabalho
O acidentado sofreu acidente de trabalho nos Outros trabalhadores já sofreram acidentes na
últimos 6 meses empresa e ou no setor
( ) Sim ( X ) Não (X ) Sim ( ) Não
Houve treinamento para Houve atualização do Frequência de atualização Em processo de
o acidentado treinamento do treinamento Implantação
( ) Sim (X ) Não ( ) Sim ( ) Não
Possui Ordem de Serviço Possui PGR Havia o uso de EPI
( ) Sim (X ) Não ( ) Sim ( X ) Não (X) Sim ( ) Não
Há metas ou exigências de produção Existe a comunicação/identificação dos
( ) Sim (X ) Não riscos da atividade
( ) Sim ( X ) Não
 III - DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE (INCLUIR FOTOS, FILMES, ESQUEMAS)

WhatsApp Video
2023-08-01 at 10.40.45.mp4

IV – DESCRIÇÃO DETALHADA DO ACIDENTE

Colaborador estava em cima do caminhão. quando foi colocar uma peça em cima da manta
que estava reta, ao pisar em cima da manta a mesma veio a descer e veio bater a canela na
ponta do balcão

VI – CONCLUSÃO

Após ouvir o relato via mensagem Whatzapp, podemos concluir que o acidente foi origem
de uma condição insegura, tendo em vista que não é a primeira que esse tipo de atividade e
executada.

Responsável pela Investigação

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