RELATÓRIO DE SIMULADO

FICHA PARA AVALIAÇÃO DE SIMULADO

PARTE 1 - PLANEJAMENTO

UNIDADE :

DATA: HORÁRIO DE INÍCIO :

TÉRMINO : HIPÓTESE ACIDENTAL :

ABANDONO :

LOCAL :

AVALIADORES INDICADOS

NOME MATRÍCULA

PARTICIPANTES DA REUNIÃO DE PLANEJAMENTO

NOME MATRÍCULA

REUNIÃO DE SEGURANÇA INICIAL - TÓPICOS ABORDADOS (OPCIONAL)

RS 10.015.05 REV.13 20/05/2020

O registro deve ser de última revisão conforme lista mestra de registro no endereço:
Z:\Corporate Files\Departamento SMS\1 - Procedimentos
 PARTE 2 - PARTICIPANTES

LIDER DO GRUPO DE AÇÃO:

NOME: N/A

GRUPO DE AÇÃO / BRIGADA

NOMES:

GRUPO DE APOIO

NOMES:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

PARTE 3 - AVALIAÇÃO

MARCAR COM "X" O QUADRO DOS NÚMEROS NÃO APLICÁVEIS

COMPARECIMENTO / COMUNICAÇÃO

Nº de Participantes Previstos:

Nº de Presentes:
1
BOM
RUIM
Tempo Gasto até a chegada da útima pessoa:
2
BOM RUIM

O pessoal está familiarizado com o toque de emergência?

3

RS 10.015.05 REV.13 20/05/2020

O registro deve ser de última revisão conforme lista mestra de registro no endereço:
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 3
SIM NÃO

O alarme é audível em todos os setores da empresa?

4
X
SIM NÃO

COMPORTAMENTO DO PESSOAL

Ordem durante o exercício?

5
RUIM REGULAR BOM
Desencadeamento das Ações Conforme o plano de emergência?
6
RUIM REGULAR BOM
Após o exercício os EPI's e equipamentos foram limpos e guardados?
7

SIM NÃO

BRIGADISTAS

Liderança na condução do exercício?

8
SIM NÃO
Como foi o entrosamento da brigada?
9
RUIM REGULAR BOM
Destreza dos brigadistas no manuseio dos sistemas e ou / equipamentos de controle de
emergências?
RUIM REGULAR BOM
Extintores
RUIM REGULAR BOM
Hidrantes
RUIM REGULAR BOM
10 Mascaras
RUIM REGULAR BOM
EPI's
NOTA: A avaliação é feita considerando o desempenho do grupo, obedecendo os
os seguintes critérios:
80% do grupo operou com destreza os equipamentos = BOM
50 a 80 % operou com destreza os equipamentos = REGULAR
Abaixo de 50% operou com destreza os equipamentos = RUIM
Foi feito o reconhecimento da área do nível de emergência?
11

RS 10.015.05 REV.13 20/05/2020

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 11
SIM NÃO

EQUIPAMENTOS

Os sistemas e equipamentos de controle de emergência funcionaram satisfatoriamente?

RUIM REGULAR BOM

Extintores
RUIM REGULAR BOM
Hidrantes

12 RUIM REGULAR BOM

Mascaras
RUIM REGULAR BOM
EPI's
Materiais para

contenção de RUIM REGULAR BOM

vazamento

PRIMEIROS SOCORROS / REMOÇÃO DE VÍTIMAS

Foram realizados os primeiros socorros à (s) vítima (s)?

13
SIM NÃO

Tempo gasto pelo serviço médico para remoção da(s) vítima(s)?

14
RUIM BOM

MEIO AMBIENTE

Como foi realizado o isolamento dos recursos hídricos?

15
RUIM REGULAR BOM

Foi feito o monitoramento do local contaminado? Como foi o resultado?

16
RUIM REGULAR BOM N/A

Após o exercício os resíduos foram tratados conforme plano de gerenciamento de

resíduos?
17
RUIM REGULAR BOM N/A

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O registro deve ser de última revisão conforme lista mestra de registro no endereço:
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 ENCERRAMENTO DA EMERGÊNCIA

Foi avaliado se as operações de combate e remediação da emergência foram eficazes?

18
SIM NÃO

A área foi liberada somente após a avaliação da eficácia do controle?

19
SIM NÃO

PARTE 4 - RESUMO DAS AVALIAÇÕES

PONTOS FORTES

Entrosamento da equipe; Perfeito funcionamento e localização dos equipamentos de combate a

incêndio; Condução do exercício conforme procedimento; Calma e tranquilidade dos brigadistas no
combate a emergência e atendimento à vítima;

PONTOS FRACOS

RESUMO DA AVALIAÇÃO (texto livre para comentários)

RS 10.015.05 REV.13 20/05/2020

O registro deve ser de última revisão conforme lista mestra de registro no endereço:
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 PLANO DE AÇÃO PARA A CORREÇÃO DAS FALHAS VERIFICADAS

FALHAS CONTROLE PREVISTO PRAZO RESPONSÁVEL

RESPONSÁVEIS PELA REALIZAÇÃO DOS SIMULADOS

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 COMENTÁRIOS

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